Adipositaschirurgie

In Deutschland sind 23,3 % der Männer und 23,9 % der Frauen an einer Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m²) erkrankt [5], bei 7–8 % der erwachsenen Bevölkerung liegt ein Diabetes mellitus Typ 2 vor [6].
Gegenüber der konservativen und medikamentösen Therapie gewinnt die Adipositas- und metabolische Chirurgie zunehmend an Bedeutung. Im Jahr 2015 wurden in Deutschland 9 225 adipositaschirurgische Eingriffe in Krankenhäusern durchgeführt, am häufigsten die Sleeve-Gastrektomie (SG) und der Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) [7]. Dies entspricht einer Zahl von 13,5 Eingriffen pro 100 000 erwachsener EinwohnerInnen, wobei sich die Operationszahlen zwischen den Bundesländern deutlich unterscheiden (Saarland mit 2,4/100 000 vs. Berlin mit 41,1/100 000).
Damit liegt Deutschland weit unter dem europäischen Mittel von 21,3 adipositaschirurgischen Eingriffen pro 100 000 EinwohnerInnen [7]. Grund hierfür könnte sein, dass die Kostenübernahme von den Krankenkassen als Einzelfallentscheidung geprüft wird und ggf. eine Indikationsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) auf Grundlage des MDS-Begutachtungsleitfadens [8] erfolgt. Die Empfehlungen der S3-Leitlinie, die von der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e. V. (DGAV) in Zusammenarbeit mit 10 Fachgesellschaften und Verbänden erarbeitet wurde, stellen die evidenz- und konsensbasierte Grundlage der chirurgischen Therapie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen vor dem Hintergrund der zu erwartenden Ergebnisse dar [1].
Die Langzeitergebnisse ≥5 Jahre bei Vergleich der unterschiedlichen adipositaschirurgischen Verfahren lassen sich auf Grundlage mehrerer Metaanalysen, die im Evidenzbericht zur S3-Leitlinie detailliert beschrieben sind [9], spezifizieren:

• Gewichtsreduktion: Der Verlust an Übergewicht (Excess Weigt Loss) betrug im Mittel nach SG 50 % [10] und nach RYGB 61 % [10] bis 65 % [11].
• Eine Remission des Diabetes mellitus Typ 2 erreichten nach SG 58 % und nach RYGB 75 % der operierten PatientInnen [10].

Ein operativer „Goldstandard” kann aufgrund der aktuellen Datenlage jedoch nicht festgesetzt werden. In die Entscheidung für ein bestimmtes Operationsverfahren gehen u. a. Ausgangsgewicht, Begleiterkrankungen und auch der PatientInnenwunsch ein.
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¹ Zu den Grundlagen der bariatrischen Chirurgie mit Operationsmethoden und Prinzipien der Ernährungstherapie „Ernährung vor und nach bariatrischen Eingriffen” von M. Hellbardt in ERNÄHRUNGS UMSCHAU 11/2012 [2]

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² Zur Methodik der Leitlinienentwicklung „Wissenschaftliche Leitlinien: Methodik – Bewertung – Anwendung” von T. Schütz in ERNÄHRUNGS UMSCHAU 9/2012 [4]

Adipositaschirurgische Operation

Voraussetzungen für die Indikation zu einer adipositaschirurgischen OP werden in der Leitlinie definiert [1] (• Übersicht 1).
Voraussetzung ist, dass der/die PatientIn keine Kontraindikationen (=> Abschnitt „Kontraindikationen”) aufweist und umfassend über die Operation aufgeklärt wurde. Konservative Therapiemaßnahmen gelten als erschöpft, wenn eine Reduktion des Ausgangsgewichts von > 15 % (bei BMI von 35,0–39,9 kg/ m²) beziehungsweise von > 20 % (bei BMI ≥ 40 kg/m²) nach einer mindestens 6 Monate umfassenden Lebensstilintervention innerhalb der letzten zwei Jahre nicht erreicht wurde.

Metabolische Operation

Neu in die Leitlinie aufgenommen wurde die Differenzierung zwischen Adipositas- und metabolischer Chirurgie: Bei PatientInnen mit vorliegendem Diabetes mellitus Typ 2 wird nun unterschieden, ob als Therapieziel die Verbesserung der diabetischen Stoffwechsellage oder die Gewichtsreduktion im Vordergrund steht (• Übersicht 2).
Zur Indikationsstellung für einen metabolischen Eingriff bei BMI < 40 kg/m² soll ein bzw. eine in der Diabetologie versierte/r Arzt oder Ärztin (Diabetologe/-in) zum multidisziplinären Behandlungsteam hinzugezogen werden und der Eingriff soll nur an einem Zentrum mit besonderer Expertise (=> Abschnitt „Qualitätssicherung”) vorgenommen werden.
Eine Zusammenfassung der Indikationsstellung laut S3-Leitlinie [1] wird in • Tabelle 1 den Vorgaben des MDS-Begutachtungsleitfadens [8] gegenübergestellt. Dieser dient dazu, bei Kostenübernahmeanträgen für einen adipositaschirurgischen Eingriff bundesweit einen strukturierten Begutachtungsablauf nach einheitlichen Kriterien zu ermöglichen. Hauptunterschiede zwischen beiden sind einerseits die fehlende Berücksichtigung einer Primärindikation bei BMI > 50 kg/m² im MDS-Begutachtungsleitfaden und andererseits, dass in diesem ein höheres Alter bzw. das Vorliegen eines Morbus Crohn als Kontraindikationen eingeordnet werden.

Tab. 1: Neuerungen in der aktuellen S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen [1] im Vergleich zu den Vorgaben des Begutachtungsleitfadens des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) [8]
kursiv = Angaben zu Kapitel, Empfehlung oder Seite im Dokument
grün = Neuerungen 2018; rot = Unterschiede zum MDS
LL = Leitlinie

Kontraindikationen

Als Kontraindikationen zur Adipositas- oder metabolischen Chirurgie gelten gemäß der S3-Leitlinie [1]:

• instabile psychopathologische Zustände, eine unbehandelte Bulimia nervosa, aktive Substanzabhängigkeit
• konsumierende Grunderkrankungen, maligne Neoplasien, unbehandelte endokrine Ursachen, chronische Erkrankungen, die sich durch einen postoperativen katabolen Stoffwechsel verschlechtern
• eine vorliegende oder unmittelbar geplante Schwangerschaft

Nach erfolgreicher Behandlung bzw. Stabilisierung sollte eine Re-Evaluation erfolgen. Ein höheres Lebensalter (≥ 65 Jahre), das Vorliegen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung oder ein bestehender Kinderwunsch stellen per se keine Kontraindikation dar.

Der S3-Leitlinie zufolge sollen adipositaschirurgische Eingriffe nur in einem „Zentrum für Adipositaschirurgie” oder in einem „Zentrum für Adipositas- und Metabolische Chirurgie mit besonderer Expertise” vorgenommen werden. Letztere sind zertifiziert und können alle Eingriffe bei allen PatientInnengruppen durchführen. Die Zertifizierung nach der Zertifizierungsordnung der DGAV [12] beinhaltet u. a. ein multidisziplinäres Behandlungsteam, das Arbeiten nach standardisierten Behandlungsabläufen, eine geeignete Ausstattung, das Angebot einer lebenslangen Nachsorge (ggf. zusammen mit KooperationspartnerInnen), die Erfassung der Lebensqualität, die Dokumentation aller PatientInnen in einem nationalen Register und eine Letalität unter 2 % im Mittel über drei Jahre [13].
Das multidisziplinäre Behandlungsteam stellt die Operationsindikation und betreut die PatientInnen prä- und perioperativ sowie in der postoperativen Nachsorge. Es soll aus den folgenden Mitgliedern mit adipositaschirurgischer Erfahrung bestehen:

• ChirurgIn
• InternistIn/Hausarzt/Hausärztin/ ErnährungsmedizinerIn
• Mental Health Professional wie Facharzt/-ärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Facharzt/-ärztin für Psychiatrie und Psychotherapie oder psychologische/ r PsychotherapeutIn
• Ernährungsfachkraft (DiätassistentInnen, bei gleichwertiger Qualifikation für die Ernährungstherapie auch ÖkotrophologInnen oder ErnährungswissenschaftlerInnen unter Beachtung der formalen Bestimmungen zur Durchführung von delegierten ärztlichen Leistungen) oder ErnährungsmedizinerInnen
• bei Eingriffen im Sinne der metabolischen Chirurgie: in der Diabetologie versierte/r Arzt/Ärztin (Diabetologe/-in)

Als Voraussetzung für einen adipositaschirurgischen Eingriff gilt eine ausgeschöpfte konservative Therapie mit den Bausteinen Ernährung, Bewegung und Verhalten, die auch als multimodales Therapiekonzept (MMK) bezeichnet wird. In der Neufassung der S3-Leitlinie 2018 werden die Inhalte und Strukturen detaillierter beschrieben (• Übersicht 3). Sie sollten konsequent in der Praxis umgesetzt werden. Eine Herausforderung für die TherapeutInnen beim Erstellen eines Kostenübernahmeantrags stellen die Abweichungen der Leitlinie zu den Vorgaben des MDS-Begutachtungsleitfadens dar (• Tabelle 1), die z. T. auf eine unterschiedliche methodische Herangehensweise zurückzuführen sind [1, 8].
Therapieziele bei der Ernährungsschulung sind in Anlehnung an die evidenzbasierten Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas [14]:

• langfristige Senkung des Körpergewichts
• Verbesserung adipositasassoziierter Risikofaktoren und Krankheiten
• Verbesserung des Gesundheitsverhaltens (energieadäquate Ernährung, regelmäßige Bewegung)
• Stärkung der Selbstmanagementfähigkeit und Stressverarbeitung
• Steigerung der Lebensqualität

PatientInnen, die eine adipositaschirurgische Maßnahme anstreben, können die Bausteine des MMK im Rahmen der konservativen Therapie einzeln bei unterschiedlichen TherapeutInnen (ErnährungstherapeutIn, BewegungstherapeutIn, PsychologIn/PsychiaterIn) durchlaufen.
Einige Zentren bieten Programme an, die alle Bausteine zur Vorbereitung auf die OP beinhalten. Mit dem b.m.i.-Zirkel (das „bariatrische, multimodale Informationsprogramm”) steht seit 2014 ein präoperatives Schulungsprogramm zur Verfügung, mit dem PatientInnen durch ExpertInnen aus den Bereichen Ernährungstherapie, Verhaltenstherapie, bariatrische Chirurgie und Ernährungsmedizin geschult werden [15].

Vorbereitung auf den Eingriff: Proteinphase vor Operation

Nach den Empfehlungen der S3-Leitlinie sollte vor einer adipositaschirurgischen bzw. metabolischen Operation eine 14-tägige proteinreiche hypokalorische Diät durchgeführt werden [1]. Diesem Vorgehen liegen unterschiedliche Aspekte und Ziele zugrunde:
Chirurgische Aspekte: 90 % der PatientInnen, die eine adipositaschirurgische bzw. metabolische Operation anstreben, weisen eine nicht-alkoholische Fettleber (NAFL) auf, die mit einer Vergrößerung des linken Leberlappens einhergeht [16]. Aus chirurgischer Sicht stehen bei der präoperativen Ernährungsumstellung die Reduktion des Lebervolumens, die verbesserte Flexibilität des Lebergewebes, der damit verbesserte Zugang zum Operationsfeld, eine kürzere Operationszeit und eine kürzere Verweildauer im Krankenhaus im Vordergrund [16–18]. 80 % der Reduktion des Lebervolumens werden üblicherweise innerhalb der ersten zwei Wochen der Diätphase erzielt, daher wird eine Dauer von zwei Wochen als angemessen beurteilt [19].
Gewichtsreduktion: Das Gewicht kann bereits vor der Operation reduziert werden. Einige Untersuchungen zeigen eine positive Korrelation zwischen dem prä- und postoperativen Gewichtsverlust [20].
Adhärenz, PatientInneninformation: Die PatientInnen sollen sich bereits vor der OP mit der postoperativen Ernährungsweise auseinandersetzen. Die Adhärenz für den postoperativen Kostaufbau soll verbessert werden.

Praxis der präoperativen Ernährung

Häufig werden von adipositaschirurgischen Zentren gezielt proteinreiche Formuladiäten (VLCD; very low calorie diet: < 800 kcal, protein- und nährstoffdefiniert) empfohlen, die als Mahlzeitenersatz von zahlreichen Herstellern angeboten und flüssig als sogenannte Shakes eingenommen werden. Die Vorteile einer solchen Kost sind eine definierte, geringe Energiezufuhr bei ausreichender Proteinversorgung (zum Schutz der Muskelmasse) und gutem Sättigungseffekt [19].
In Untersuchungen konnte die Wirksamkeit einer VLCD bezüglich Gewichtsreduktion und Reduktion des Lebervolumens eindeutig nachgewiesen werden. Auswirkungen auf das OP-Risiko bleiben weiterhin fraglich. Effekte auf intraoperative Komplikationen konnten nicht eindeutig nachgewiesen werden [19]. Die geringe Aussagekraft der bisherigen Studien beruht v. a. auf den sehr unterschiedlichen Formen und Anwendungszeiträumen der eingesetzten Diäten.
Die strikten Diätvorgaben einer VLCD können von vielen der zumeist sehr „diäterfahrenen” PatientInnen nicht ausreichend konsequent umgesetzt werden. In der Praxis hat sich alternativ eine energiereduzierte (1000–1200 kcal), kohlenhydratreduzierte (low carb) Ernährung mit ausreichendem Proteinanteil (60–70 g/d für Frauen; 80–90 g/d für Männer) und einer Einschränkung des Mahlzeitenvolumens bewährt [21].
Fazit: Individuelle an den/die PatientIn, seine/ihre Möglichkeiten und Voraussetzungen angepasste Empfehlungen bei der präoperativen Kostumstellung könnten ein vielversprechender Ansatz sein, um die Motivation zu einer dauerhaften Umsetzung der Ernährungsempfehlungen auch in der postoperativen Phase zu stärken und dadurch die Adhärenz des/der PatientIn und die resultierende Gewichtsreduktion zu verbessern [19].

Präoperative Gabe von Supplementen

Bei PatientInnen mit Adipositas bestehen aufgrund einer oftmals langen Diäthistorie mit z. T. einseitigen Diäten häufig bereits vor OP Nährstoffdefizite (Folat, Eisen, Vitamin B₁, Vitamin B₁₂, Vitamin D₃, Magnesium, Phosphat, Vitamin A) [1, 18, 20, 22]. Durch eine präoperative Diät kann die Mikronährstoffversorgung zusätzlich weiter eingeschränkt werden. Daher sollte ggf. eine Prophylaxe mit Beginn der präoperativen Diät erfolgen. Meist wird ein Multivitaminpräparat (100 % RDA), teilweise auch die Einnahme spezifischer Nährstoffsupplemente empfohlen [18, 20].

In der S3-Leitlinie von 2018 ist die lebenslange interdisziplinäre Nachsorge im Hinblick auf einen guten Verlauf und die langfristige Gesundheit der PatientInnen gestärkt: Es wird eine strukturierte und engmaschige Nachsorge nach einem, drei, sechs, zwölf, 18 und 24 Monaten, danach jährlich empfohlen. Dabei sollte zu allen Terminen die Vorstellung bei einer Ernährungsfachkraft erfolgen. • Übersicht 4 zeigt die Aufgaben der Ernährungsfachkraft in der Nachsorge.
Neben der regelmäßigen Teilnahme an den Nachsorgeterminen können die PatientInnen durch eine nachhaltige Lebensstiländerung sowie die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe ihren Gewichtsverlauf positiv beeinflussen.

Werden Frauen mit Adipositas schwanger, haben sie ein erhöhtes Risiko für Gestationsdiabetes, fetale Makrosomie, Frühgeburten, intra- und postpartale Komplikationen, anästhesiologische Komplikationen, Kaiserschnitte, angeborene Fehlbildungen und Totgeburten. Teils können Frauen mit Adipositas erst nach einer massiven Gewichtsreduktion (z. B. bei polyzystischem Ovarialsyndrom) schwanger werden [1]. Die Fertilität kann durch die Gewichtsreduktion nach Adipositaschirurgie deutlich gesteigert werden, sodass ein unerfüllter Kinderwunsch eine wichtige Motivation für einen adipositaschirurgischen Eingriff sein kann [23].
Etwa 80 % der adipositaschirurgischen Eingriffe erfolgen bei Frauen. Von diesen ist ca. die Hälfte im reproduktionsfähigen Alter [24]. Sie sollten bereits vor dem Eingriff und wiederholt in der postoperativen Nachsorge über die unzureichende Sicherheit oraler Kontrazeptiva (besonders bei malabsorptiven Operationsverfahren wie RYGP, BPD) aufgeklärt und es sollten alternative Verhütungsmethoden erläutert und empfohlen werden [25].
Die Fachgesellschaften raten in den ersten 12–18 postoperativen Monaten [26], vereinzelt sogar in den ersten 24 postoperativen Monaten [1], von einer Schwangerschaft ab, da Malnutrition und Vitaminmangelzustände abhängig vom gewählten Operationsverfahren ein erhöhtes Risiko für den Fetus darstellen können. Tritt eine Schwangerschaft ein, ist eine intensive gynäkologische und ernährungstherapeutische Betreuung notwendig.

Vorteile einer adipositaschirurgischen Maßnahme

Adipositaschirurgie hat Vorteile für Mutter und Kind. Eine präoperative Hyperandrogenämie bildet sich sehr häufig zurück und bis zu 58 % der Patientinnen mit zuvor unerfülltem Kinderwunsch können spontan postoperativ eine Konzeption erzielen [25]. Das Risiko für das Auftreten eines Gestationsdiabetes sinkt nach Adipositaschirurgie im Vergleich zu nicht operierten Frauen mit Adipositas deutlich: 1,9 % vs. 6,8 % [1]. Aufgrund des Eingriffs kann es jedoch zu starken Blutzuckerschwankungen kommen. Ein konventioneller Glukosebelastungstest (oGTT) liefert postoperativ keine verlässlichen Ergebnisse, er ist somit keine geeignete diagnostische Methode. Als Alternative zum oGTT gelten kontinuierliche subkutane oder wiederholte kapilläre Glukosebestimmungen. Ein Blutzuckertagesprofil ab der 24.–28. Schwangerschaftswoche (SSW) (bei Bedarf auch früher) wird empfohlen [25].

Risiken und Komplikationen

Einige Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für „small for gestational age” (SGA)-Kinder hin. Möglicherweise gibt es einen Zusammenhang zum Gewichtsverlust der Mutter und zur Operationsmethode. Hierzu fehlen jedoch noch ausreichende Daten. Es wird – bei ebenso eingeschränkter Studienlage – eine Tendenz zur Frühgeburtlichkeit vermutet [1].

Gewichtsentwicklung der Mutter

Frauen nach Adipositaschirurgie sollten in der Schwangerschaft jeden weiteren Gewichtsverlust vermeiden und für eine ausgewogene und abwechslungsreiche Ernährung Sorge tragen. Die empfohlene Gewichtszunahme während der Schwangerschaft beträgt 6 kg bei BMI > 35 kg/m²; bei normalem BMI nicht mehr als 12 kg [27].

Vitamin- und Mineralstoffsupplementation und Laboruntersuchungen

Nach einem adipositaschirurgischen Eingriff ist die prophylaktische Supplementation von Vitaminen und Mineralstoffen in Abhängigkeit vom operativen Verfahren angezeigt. Für die spezielle Situation einer Schwangerschaft muss die Supplementation angepasst werden.
In • Tabelle 2 sind die verfügbaren Empfehlungen zur Dosierung der Supplemente, Besonderheiten bei Schwangerschaft sowie die notwendigen Laborkontrollen aufgeführt.

Tab. 2: Zufuhrempfehlungen pro Tag für Vitamine, Mineralstoffe; Nährstoffbedarf und Laborkontrollen nach adipositaschirurgischem Eingriff mit Besonderheiten in der Schwangerschaft
* Bei der Auswahl des Präparats auf eine reichhaltige Anzahl der Mikronährstoffe und auf eine Konzentration innerhalb 100 % RDA achten.
** bei fehlender endogener Synthese
*** Folat-Äquivalent; 400 μg Folsäure in Form eines Präparats im ersten Trimester und bei allen Frauen, die schwanger werden wollen oder könnten
**** in Abhängigkeit von der Phytatzufuhr
BPD-DS = Biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch; i. m. = intramuskulär; k. A. = keine Angabe; KG = Körpergewicht; MVM = Multivitamin- und -Mineralstoff-Präparat; RDA = Recommended Dietary Allowance (empfohlene Tagesdosis); RYGB = Roux-en-Y-Magenbypass; SG = Sleeve-Gastrektomie; SS = Schwangerschaft; SSW = Schwangerschaftswoche

Im Update der S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen” von 2018 werden Neuerungen dargestellt, die für Ernährungsfachkräfte praktische Relevanz haben. Durch strukturelle Vorgaben für adipositaschirurgische Zentren und das Hervorheben der Bedeutung multidisziplinärer Teams tragen die Empfehlungen zur Qualitätssicherung bei. Mit den detaillierten und strukturierten Informationen zu Abläufen und Inhalten, die in das Update aufgenommen wurden, wurde eine große Lücke geschlossen. Die S3-Leitlinie liefert somit eine gute Handreichung für die praktische Umsetzung der prä- und postoperativen Behandlung und Beratung.

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Danksagung

Die Autorinnen bedanken sich beim Arbeitskreis Adipositas des BerufsVerbandes Oecotrophologie e. V. für die konstruktive Zusammenarbeit.

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Dr. rer. nat. Tatjana Schütz
Dipl. Ernährungswissenschaftlerin
Universitätsmedizin Leipzig
IFB AdipositasErkrankungen
Philipp-Rosenthal-Str. 27, 04103 Leipzig
tatjana.schuetz@medizin.uni-leipzig.de 

Dr. oec. troph. Petra Renner-Weber

Dipl. Oecotrophologin, Ernährungsberaterin VDOE
Praxis für Ernährungstherapie und Beratung
Ernst-Ludwig-Str. 23, 55597 Wöllstein
praxis@ihre-ernaehrung.de 

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Beiträge der zertifizierten Fortbildung sind prinzipiell produkt- und dienstleistungsneutral und werden finanziell nicht von externen Stellen unterstützt.

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Interessenkonflikt

Die Autorinnen erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Die ärztliche Leitung erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Literatur

1. Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (2018) S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen. URL: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088-001.html Zugriff 28.06.19
2. Hellbardt M (2012) Ernährung vor und nach bariatrischen Eingriffen. Ernährungs Umschau 59: 642–654
3. AWMF Regelwerk Leitlinien: Stufenklassifikation. URL: www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/ll-entwicklung/awmf-regelwerk-01-planung-und-organisation/po-stufenklassifikation.html Zugriff 26.08.19
4. Schütz T (2012) Wissenschaftliche Leitlinien: Methodik – Bewertung – Anwendung. Ernährungs Umschau 59: 542–549
5. Mensink GM, Schienkiewitz A, Haftenberger M et al. (2013) Übergewicht und Adipositas in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsbl 56: 786–794
6. Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe (Hg). Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2019. URL: www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellungnahmen/Gesundheitspolitik/20181114gesundheitsbericht_2019.pdf  Zugriff 28.06.19
7. Klein S, Krupka S, Behrendt S, Pulst A, Bleß HH. Weißbuch Adipositas: Versorgungssituation in Deutschland. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin (2016)
8. Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (2017) Begutachtungsleitfaden „Adipositaschirurgie (Bariatrische und Metabolische Chirurgie) bei Erwachsenen – Prüfung der sozialmedizinischen Voraussetzungen” URL: www.mds-ev.de/aktuell/aktuelle-meldungen/2017-10-18.html  Zugriff 28.06.19
9. Schütz T, Dietrich A, Kallenbach M. S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen – Leitlinienreport Version 2.1. (2018) URL: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088-001.html Zugriff 28.04.19
10. Yu J, Zhou X, Li L et al. (2014) The long-term effects of bariatric surgery for type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized evidence. Obes Surg 25: 143–158
11. Chang SH, Stoll CR, Song J et al. (2013) The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003–2012. JAMA Surg 149: 275–287
12. Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie. Ordnung. Das Zertifizierungssystem der DGAV (ZertO 5.1) (2016) URL: www.dgav.de/fileadmin/media/texte_pdf/zertifizierung/Zertifizierungsordnung_DGAV_5_1.pdf  Zugriff 29.06.19
13. Seyfried F, Buhr HJ, Klinger C et al. (2018) Quality indicators for metabolic and bariatric surgery in Germany: evidence-based development of an indicator panel for the quality of results, indications and structure. Chirurg 89: 4–16
14. Deutsche Adipositas-Gesellschaft e. V. Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur "Prävention und Therapie der Adipositas". Version 2.0. (2014) URL: www.adipositas-gesellschaft.de/fileadmin/PDF/Leitlinien/050-001l_S3_Adipositas_Praevention_Therapie_2014-11.pdf  Zugriff 30.06.19
15. Berufsverband Deutscher Ernährungsmediziner e. V. (BDEM). Bariatrisches multimodales Therapieprogramm ( b.m.i. Zirkel) URL: http://bdem.de/index.php?page=91 Zugriff 28.06.19
16. Holderbaum M, Casagrande D, Sussenbach S et al. (2017) Effects of very low calorie diets on liver size and weight loss in the preoperative period of bariatric surgery: a systematic review. Surg Obes Relat Dis 14: 237–244
17. Baldry E, Leeder P, Iskandar R (2014) Pre-operative dietary restriction for patients undergoing bariatric surgery in the UK. Obes Surg 24: 416–421
18. British Obesity and Metabolic Surgery Society (2014) BOMSS guidelines on peri-operativ and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery. URL: www.bomss.org.uk/wp-content/uploads/2014/09/BOMSS-guidelines-Final-version1Oct14.pdf  Zugriff 28.06.19
19. Sivakumar J (2018) Nutritional management of bariatric surgical patients in the peri-operative setting. J Obes Eat Disord 4: 1
20. Dagan SS, Goldenshluger A, Globus I (2017) Nutritional recommendations for adult bariatric surgery patients: clinical practice. Adv Nutr 8: 382–394
21. Geurtzen G, Renner-Weber P. Ambulante Ernährungstherapie vor und nach Adipositaschirurgie. Handlungsleitfaden, Checklisten und Patienteninformationen. Berufsverband Oecotrophologie e. V. (Hg) (2015)
22. Stein J, Stier C, Raab H et al. (2014) Review article. The nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery. Aliment Pharmacol Ther 40: 582–609
23. Stroh C, Groten T, Schleussner E et al (2018) Schwangerschaft nach Adipositas- und metabolischer Chirurgie – spezielle Risiken und mögliche Komplikationen. Zentralbl Chir 143: 419–424
24. Harreiter J, Schindler K, Bacher-Todesca D et al. (2018) Management of pregnant women after bariatric surgery. J Obes 2018: 4587064
25. Stopp T, Falcone V, Göbl C et al. (2018) Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit nach bariatrischen Operationen – eine OEGGG-Stellungnahme. Geburtsh Frauenheilk 78: 1207–1212
26. Busetto L, Dicker D, Azran C et al. (2018) Practical recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the post-bariatric surgery medical management. Obes Facts 10: 597–632
27. Slater C, Morris L, Ellison J et al. (2017) Nutrition in pregnancy following bariatric surgery. Nutrients 9: 1338
28. Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Österreichische Gesellschaft für Ernährung, Schweizerische Gesellschaft für Ernährung (Hg). Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. 2. Aufl., 5. aktualis. Ausg., Bonn (2019)

DOI: 10.4455/eu.2019.043