Dysphagie

Unter dem Phänomen „Schlucken” versteht man medizinisch-physiologisch den Abtransport des Mundinhaltes (z. B. von Speichel, Speisen und Getränken) über den Pharynx (Rachen) und den Ösophagus (Speiseröhre) in den Magen.
Die Aufnahme von Flüssigkeit, Nahrung und somit auch von lebensnotwendigen Nährstoffen durch das Schlucken gelingt bereits im frühen intrauterinen Entwicklungsstadium des menschlichen Organismus und bleibt auch extrauterin als weitestgehend reflexgesteuerter Ablauf erhalten. Es handelt sich um einen hochkomplexen Vorgang, der durch eine Vielzahl von peripheren (z. B. Muskeln und Muskelgruppen, Nervenbahnen, Schleimhäuten, Speicheldrüsen) und zentralen Strukturen (Hirnnerven, Schaltstationen im Hirnstamm/Hirnnervenkerne, kortikale Strukturen) gesteuert wird. Nur zu Beginn – in den ersten Schluckphasen (präorale Phase, orale Vorbereitungs- und Transportphase) – ist der Schluckablauf willkürlich steuerbar. Alles, was nach der Auslösung des Schluckreflexes geschieht, ist unserer willkürlichen Steuerung entzogen und läuft rein reflexgesteuert in Bruchteilen von Sekunden ab.

Lernziele

Die Leserin/der Leser soll nach der Lektüre dieses Beitrags:

▸ Ursachen für eine Dysphagie benennen können
▸wissen, dass die Gefahr einer Aspiration ein potenziell lebensbedrohlicher Aspekt einer Dysphagie ist
▸ schwerwiegende gesundheitliche Folgen der Dysphagie in Form von Mangelernährung, Gewichtsverlust, Exsikkose und Aspirationspneumonie kennen
▸ wissen, wie man das Vorliegen von Schluckstörungen bei Betroffenen erkennt und Zeichen einer akuten Aspiration deuten können
▸ richtig einschätzen können, wie wichtig eine optimierte Körperhaltung und Kopfposition bei der Nahrungsaufnahme von Dysphagiepatienten ist
▸ die Voraussetzungen für eine orale Nahrungsaufnahme beachten, z. B. dass der Patient ausreichend wach und orientiert ist, der Schluckreflex auslösbar ist und der Patient Lippen-/Kieferschluss = Mundschluss herstellen kann
▸ sich über die Bedeutung der Mundhygiene zur Prophylaxe von nachträglichem Verschlucken von Speiseresten im Klaren sein
▸ dem Angebot von optisch attraktiven, schmackhaften Speisen weicher, homogener Konsistenz zur Vorbeugung von Appetitlosigkeit und Förderung von Lebensfreude eine angemessen große Bedeutung zuweisen können

Glossar

Aspiration = Eindringen von Speichel, flüssigen oder festen Substanzen in die tieferen Atemwege unterhalb der Stimmlippenebene
Bolus = Speisebrei, Schluckgut
Exsikkose = deutlicher Flüssigkeitsmangel, Austrocknung
Herzbettlagerung = das Herz schützende Lagerung des Patienten mit hochgelagertem Oberkörper und zusätzlich tiefgelagerten Beinen
oberer Ösophagussphinkter = Musculus cricopharyngeus = Ringmuskel des Speiseröhreneingangs
olfaktorisch = den Riechsinn betreffend
Presbyphagie = altersbedingte Schluckstörung
taktil = haptisch, berührend, über die Haut aufnehmende Reize
taktil-kinästhetisch = vermittelt die Tiefensensibilität in Muskeln und Gelenken

Der physiologische Schluckablauf eines gesunden Menschen kann in fünf Phasen eingeteilt werden. Die Kenntnis der spezifischen Aspekte der einzelnen Schluckphasen ist hilfreich, um darüber die individuelle Pathologie ableiten und diagnostisch vorgehen sowie Hilfen für die Versorgung des Betroffenen¹ im Alltag planen zu können. Die fünf Schluckphasen lassen sich in den wesentlichen Aspekten wie folgt beschreiben:

Präorale Phase

Zu Beginn der Nahrungsaufnahme/des Schluckens von Speisen und Getränken steht die präorale Phase. Sie ist dadurch gekennzeichnet, dass das Nahrungs- oder Genussmittel als solches durch verschiedene Wahrnehmungskanäle (visuell, olfaktorisch, taktil sowie taktil-kinästhetisch) erkannt wird und sich der Körper auf die bevorstehende Nahrungsaufnahme einstellt. Dies geschieht bspw., indem die Körperhaltung optimiert, d. h. der Oberkörper automatisch aufgerichtet und zum Tisch/Teller ausgerichtet wird (• Abbildung 1). Dabei wird die Speichelproduktion angeregt. Verschiedene Hirnareale, die Erinnerungen und Erfahrungen des bisherigen Lebens bezüglich Geruch, Geschmack oder bestimmter Erlebnisse abgespeichert haben, werden aktiviert. Mithilfe eines fein abgestimmten sensomotorischen Kontrollsystems wird die Nahrung dann entweder direkt mit der Hand ergriffen und zum Mund geführt oder es wird ein Besteck/Trinkgefäß dafür genutzt. Der Mund öffnet sich und das Schluckgut wird gut kontrolliert im Mundraum platziert.

Orale Vorbereitungsphase

Die folgende orale Vorbereitungsphase ist hauptsächlich durch das Einspeicheln und Zerkleinern der festen Nahrungsbestandteile gekennzeichnet (• Abbildung 2). In diesem Abschnitt des Schluckvorgangs werden verschiedene Muskelgruppen im orofazialen System (Wangen, Zunge, Lippen, Gaumensegel etc.) benötigt. So sind z. B. die Kaumuskulatur für Kieferrotationsbewegungen und der Zungenkörper für das Befördern des Kauguts zwischen die Kauleisten der Zähne zuständig. Ist das Kaugut ausreichend zerkleinert, wird es auf der Zunge (Zungenmulde) gesammelt und für die nächste Phase vorbereitet. Dem Kauen kommt hier eine besondere Bedeutung zu, da Kauen die Speichelproduktion anregt und der Speichel als wesentliches Transportmedium beim Schlucken benötigt wird. Kauen fördert darüber hinaus die Geschmackswahrnehmung und bereitet durch die Zerkleinerung der Nahrung bereits die Verdauung vor. Bei Flüssigkeiten ist die orale Vorbereitungsphase verkürzt und beschränkt sich auf das Kontrollieren des Bolus in der Zungenmulde.

Orale Transportphase

Der vorbereitete Speisebrei (Nahrungsbolus) wird in der oralen Transportphase mithilfe einer wellenförmigen Zungenbewegung zunächst gegen den vorderen, später gegen den hinteren harten Gaumen aus der Mundhöhle in Richtung Rachen befördert (• Abbildung 3). Er gelangt dort an Trigger-Areale, die den Schluckreflex auslösen. Ab diesem Zeitpunkt ist der Schluckvorgang nicht mehr willkürlich beeinflussbar. Hier übernimmt ein fein aufeinander abgestimmter reflektorischer Mechanismus den weiteren Ablauf.

Pharyngeale Phase

Die pharyngeale Phase (Rachentransportphase) beginnt mit der Schluckreflex-Triggerung. In dieser sehr komplexen Phase müssen viele motorische Vorgänge innerhalb kürzester Zeit aufeinander abgestimmt werden. Innerhalb von Bruchteilen einer Sekunde wird durch den Verschluss des Gaumensegels der Mund- vom Nasenrachenraum getrennt und der Larynx (Kehlkopf) bzw. die unteren Atemwege durch verschiedene laryngeale Schutzmechanismen abgedichtet. Dabei wird der Larynx mithilfe der unteren Zungenbeinmuskulatur unter den Zungengrund gezogen. Diese Bewegung ist vorwärts und aufwärts gerichtet und bewirkt ein Kippen des Kehldeckels über den Kehlkopfeingang. Im Larynx schließen beide Stimmlippen und Taschenfalten. Die hyolaryngeale Exkursion (Auf- und Vorwärtsbewegung des Kehlkopfes) bewirkt erst in Verbindung mit einem ausreichend kräftigen „Stempeldruck” der Zunge, dass der obere Ösophagussphinkter (Ringmuskel am Speiseröhreneingang) und somit der Eingang zur Speiseröhre aufgezogen wird. Durch Kontraktionen der Rachenhinterwand und Seitenwände wird das Schluckgut weiter in Richtung der nun geöffneten Speiseröhre befördert (• Abbildung 4). Wieder ist für diese Aktion Muskelarbeit erforderlich.

Ösophageale Schluckphase

Wenn der Bolus in der Speiseröhre angelangt ist, beginnt die ösophageale Schluckphase (• Abbildung 5). Durch peristaltische, muskuläre Transportbewegungen der Speiseröhrenwände wird er bis zum unteren Ösophagussphinkter und somit zum Mageneingang befördert. Sobald der untere Sphinkter den Bolus vollständig in den Magen eingelassen hat, endet definitionsgemäß der physiologische Schluckvorgang [1].

Bei Patienten mit Dysphagie sind häufig mehrere der Schluckphasen gestört, zudem kann jede einzelne unterschiedlich stark beeinträchtigt sein. Eine Dysphagie kann auch vorliegen, wenn nicht aspiriert wird, wie z. B. bei einer Störung in der präoralen, oralen Vorbereitungs- und oralen Transportphase. Eine Aspiration kann also, muss aber nicht ein Symptom der Dysphagie sein.

¹ Im Folgenden wird für einen leichteren Lesefluss die männliche Schreibweise verwendet. Es sind jeweils beide Geschlechter gemeint.

Dysphagien unterschiedlicher Ausprägung können bei Menschen aller Altersgruppen und aufgrund verschiedener Ursachen auftreten. Die größte Ursachengruppe sind neurologische Erkrankungen (neurogene Dysphagien), aber auch bei onkologischen und anderen Grunderkrankungen kann eine Dysphagie auftreten, ebenso bei angeborenen Behinderungen (• Tabelle 1).
Unabhängig von Erkrankungen kann auch ein hohes Lebensalter eine Dysphagie (= Presbyphagie) zur Folge haben, was aufgrund der zunehmenden Zahl an alten Menschen in der Bevölkerung immer mehr in den Fokus rückt. Eine spezifische Auseinandersetzung mit Schluckstörungen im Alter ist notwendig, denn im Rahmen des pyhsiologischen Alterungsprozesses des Menschen können funktionelle Einschränkungen auftreten, die u. a. die Nahrungsaufnahme betreffen.
Betroffene mit einer Dysphagie finden sich sowohl in der stationären als auch in der ambulanten Betreuung, auf Intensivstationen, Stroke Units, Normalstationen, in Rehakliniken, in Alten- und Pflegeeinrichtungen und in der häuslichen Versorgung. Insbesondere ist in den letzten Jahren erkannt worden, dass Schlaganfallpatienten in der Frühphase des Schlaganfalls (in den ersten 48 Stunden nach akutem Ereignis) bereits eine gezielte und professionelle Versorgung bezogen auf Diagnostik und Therapie der Dysphagie benötigen, damit sie nicht an einer Aspirationspneumonie als häufige Folge des Schlaganfalls versterben [2]. Abhängig von ihrer gesundheitlichen Situation und Pflegebedürftigkeit benötigen betroffene Menschen mit Dysphagie eine logopädische Behandlung, pflegerische Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme und ernährungstherapeutische Maßnahmen.

Schluckstörungen schränken oft maßgeblich die Lebensqualität der Betroffenen ein und nehmen nicht selten einen lebensbedrohlichen Verlauf. Die Aspirationsgefahr und die sich durch die beschwerliche Nahrungsaufnahme häufig entwickelnde Fehl- oder Mangelernährung mit ihren weiteren Folgen spielen bei vielen schwerkranken und bettlägerigen Menschen mit Dysphagie eine große Rolle.

Aspirationsgefahr

Die Aspiration kann eine Folge der Dysphagie sein. Sie ist sehr gefürchtet, da sie zu Erstickungsanfällen mit Atemnot und/oder zu einer Aspirationspneumonie (Lungenentzündung) führen kann. Beide können eine lebensbedrohliche Situation darstellen. Einfluss auf die Aspirationsgefahr nehmen – neben oralhygienischen Verhältnissen mit vermehrter/veränderter bakterieller Besiedelung sowie geschwächter Immunabwehr – Faktoren wie Unselbstständigkeit bei der Nahrungszufuhr, Zahl kariöser Zähne, Sondenernährung, Multimorbidität, Zahl der Medikamente und Rauchen [3]. 
Kritisch wird es für den Betroffenen v. a., wenn es zu einer silent aspiration (stille Aspiration) kommt. Dabei wird die Aspiration nicht von sicheren klinischen Zeichen, z. B. Schutzreflexen wie Husten oder Räuspern, angezeigt. Eine stille Aspiration kann u. a. im Rahmen von neurologischen Erkrankungen (z. B. nach Schlaganfall) auftreten, bei denen es zu einer Sensibilitätsstörung bestimmter Strukturen im Rachen- und Kehlkopfbereich kommt (Hirnnervenschädigungen). Zudem ist mittlerweile bekannt, dass eine weitere Ursache in einer niedrigen Konzentration zweier Neurotransmitter (Substanz P und Dopamin) liegen kann. Diese sind u. a. für protektives Husten zuständig, was bei einer geringen Konzentration zur Folge haben kann, dass der Schutzreflex Husten nicht verlässlich ausgelöst wird [4].

Fehlernährung und Dehydratation

Weitere Folgen einer Dysphagie können eine Fehl- oder Unterernährung, Exsikkose/Dehydratation, deutlicher Gewichtsverlust oder/und Appetitlosigkeit sein. Vor allem der Zustand der Exsikkose führt oft zu einer Mangeldurchblutung des Gehirns und kann somit u. a. zu einer zunehmenden Bewusstseinseintrübung oder geistigen Verwirrung führen.
Malnutrition aufgrund einer einseitigen oder unzureichenden Nährstoffzufuhr kann über eine allgemeine Schwächung des Körpers und Abbau von Muskulatur hinaus auch zu Wundheilungsstörungen bei Dekubitus (Proteinmangel) führen. Hier gilt es v. a., frühzeitig und professionell die individuelle Ernährung des Betroffenen zu analysieren, um dem entgegenzuwirken und diese Folgekomplikationen zu vermeiden.

Psychische Belastungen

Da die Nahrungsaufnahme nicht ausschließlich zum Erhalt lebenswichtiger Funktionen benötigt wird, sondern wichtige psycho-soziale Aufgaben erfüllt, kann eine Dysphagie für die Betroffenen auch eine hohe psychische Belastung bedeuten und zu einer sozialen Isolation führen (häufiges Husten beim Essen/Trinken oder der Austritt von Nahrung aus dem Mund wird oftmals als beschämend empfunden). Ernährungstherapeutische Maßnahmen tragen daher auch zum Wohlbefinden und zur psychischen Stabilität der Betroffenen bei. Die Ernährungstherapie und eine individuelle Versorgung der Betroffenen fördern damit „Lebenslust” statt Lebens„müdigkeit”.

Klinische Anzeichen für eine Dysphagie bzw. eine (stille) Aspiration zeigt • Übersicht 1.

Bei plötzlich auftretendem Fieber unklarer Genese sollte immer auch an eine Aspiration gedacht werden, welche sich – wie oben unter „stille Aspiration” beschrieben – nicht immer direkt durch klinisch zu deutende Anzeichen wie Husten oder Räuspern bemerkbar macht [4].
Eine Dysphagie erkennen und behandeln zu können, erfordert eine ausführliche Dysphagie-Diagnostik. Diese sollte von qualifizierten und erfahrenen Sprachtherapeuten/ Logopäden durchführt werden. Bei Vorliegen einer Erkrankung, die eine Dysphagie verursachen kann, ist es sinnvoll, frühzeitig auch auf Anzeichen für diese zu achten bzw. eine Diagnostik durchzuführen, um ggf. negative Folgen verhindern und Maßnahmen für die Betroffenen einleiten zu können.
Dysphagietherapeuten führen die Diagnostik zunächst nicht-apparativ durch. Bei bestimmten Fragestellungen (z. B. Beurteilung des Aspirationsgrades, Qualität der Öffnung des oberen Ösophagussphinkters) bzw. im Verlauf kann dies durch eine apparative Diagnostik ergänzt werden. Hierzu eignen sich die Videoendoskopie oder Videofluoroskopie:
Eine videoendoskopische Schluckuntersuchung wird überwiegend von HNO-Ärzten oder Neurologen durchgeführt. Ein flexibles Endoskop wird durch die Nase geschoben, sodass man von oben auf den Kehlkopf (Stimmbandebene etc.) schauen kann. Der Mundraum ist bei der Untersuchung frei, sodass der Patient sprechen, essen und trinken kann und unter Sicht wird geschaut, ob sich Residuen (Reste) bilden, wie sich die Strukturen beim Schlucken bewegen und ob es zur laryngealen Penetration oder Aspiration kommt. Bestenfalls wird für die spätere Befunderhebung, Dokumentation und Erklärung (für Patient, Angehörige) eine Videoaufnahme während der Untersuchung erstellt.
Kann nachgewiesen werden, dass Speichel laryngeal penetriert wird (Eindringen in den Aditus laryngis) dann ist nach Murray die Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht, dass es bei Nahrung oder Flüssigkeit zu einer Aspiration kommt [5].
Die Videofluoroskopie ist eine radiologische Schluckuntersuchung mit Kontrastmittel. Der Patient bekommt in der Untersuchung Kontrastmittel oder mit Kontrastmittel getränkte Lebensmittel (Brot o. ä.) zum Schlucken und wird während dieses Vorgangs durchleuchtet. Der Schluckakt ist in Bewegung (Echtzeit) darstellbar und es kann eine funktionelle statt einer nur strukturellen Beurteilung stattfinden. Es wird eine Videoaufnahme davon gemacht, die für die Auswertung im Nachgang Bild für Bild (Zeitlupe) betrachtet und analysiert wird. Fragestellungen wie z. B. eine Störung der Öffnung des oberen Ösophagussphinkters können so sehr gut beurteilt werden.

Bei allen individuellen Maßnahmen, die sich mit dem Schlucken, dem Mundbereich und der Ernährung eines Betroffenen mit Dysphagie befassen (Essen/Trinken anreichen, Mundpflege, Trachealkanülenmanagement, enterale Ernährung), stellt eine stabile Oberkörperaufrichtung eine wichtige Voraussetzung dar.
Die Stellung der Organstrukturen beim Schlucken und die Spannung der Schluckmuskulatur, die benötigt wird, stehen in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Körperposition und der Muskelspannung der Körpermuskulatur insgesamt. Dem Becken kommt dabei eine entscheidende Bedeutung zu, denn die Beckenposition entscheidet im Sitz über die Form der Wirbelsäule und somit die Rumpf- und Kopfhaltung. Ob das Becken im Sitz in einer aufgerichteten Position gehalten werden kann, ist wiederum stark abhängig von der Position und Aktivität der Füße. Eine Betrachtung der Körperhaltung des Betroffenen und eine bestmögliche Anpassung dieser stellen daher immer den Ausgangspunkt für eine Optimierung der Nahrungsaufnahme bzw. der Schluckfunktion dar.

Bedingungen für die orale Nahrungsaufnahme

Mit dem Wissen um die Zusammenhänge von Gesamtkörpertonus und oropharyngealem System gilt es sowohl für ein besseres Speichelschlucken als auch für die orale Nahrungsgabe, dem Betroffenen eine optimierte Körperposition anzubieten (• Übersicht 2, • Abbildung 6). Weitere Kriterien, die für die orale Nahrungsaufnahme erfüllt sein müssen, zeigt • Übersicht 3.
Die genannten Bedingungen haben auch im Rahmen der Mundpflege eine hohe Relevanz. Mundöffnung und Mundschluss, die Fähigkeit, den Mund ausspülen/umspülen sowie ausspucken zu können, sowie eine Reduktion der Aspirationsgefahr hängen von den in • Übersicht 3 genannten Faktoren ab.

Besitzt der Betroffene die Fähigkeit, einen Teil der Nahrungsaufnahme selbstständig auszuführen, sollte dies unbedingt ermöglicht werden. Gibt es Einschränkungen in der präoralen Phase, aufgrund von Kraftminderung, Lähmung, Tremor o. ä. der oberen Extremität oder der Hände, sind geführte Bewegungen sehr hilfreich. Hierbei unterstützt die Betreuungsperson die Eigenaktivität des Patienten, indem z. B. Arm und Hand gemeinsam zum Mund geführt werden. Dahinter steht der Gedanke „Hilf mir es selbst zu tun”.Muss die Nahrung eingegeben werden, sollte sich die Betreuungsperson dafür unterhalb der Augenhöhe des Betroffenen platzieren, um die Kopfneigung nach vorne (vgl. • Abbildung 6) zu unterstützen.
Folgende Vorgehensweisen sind beim Anreichen der Nahrung unbedingt zu beachten:

• Der Patient sitzt mit aufgerichtetem Oberkörper, das Kinn ist nach unten geneigt. Die genaue Haltung mit dem Schlucktherapeuten besprechen! 
• Geeignete Speisen und Konsistenz wählen. 
• Kleine Portionen auf den Löffel geben oder einen Teelöffel verwenden. 
• Speisen sehen, riechen, schmecken lassen, um Speichelproduktion und Appetit anzuregen. 
• Zeit lassen für Kauen und Nachschlucken. 
• Während des Kauens und Schluckens nicht unterhalten und auch Störlärm (z. B. Fernsehen) reduzieren. 
• Nach dem Essen Mundpflege durchführen. Es besteht ansonsten die Gefahr, dass Nahrungsreste vermengt mit Speichel später (bei Lagerungswechsel) unbemerkt abgleiten und zum Verschlucken führen. 
• Nach dem Essen sollte der Patient ca. 20–30 Minuten aufrecht sitzen bleiben. Das minimiert die Refluxgefahr und die Schwerkraft wird genutzt, damit die Nahrung im Magen vollständig verarbeitet und weitertransportiert wird.

Nahrungskonsistenz

In Abhängigkeit von der Schluckkompetenz des Individuums ist es meist notwendig die Nahrungskonsistenzen anzupassen.
Feste Speisen werden deutlich weich gekocht, mit viel Soße angereichert, zerdrückt oder püriert.
Speisen mit einer homogenen, glatten Konsistenz gelten für viele Betroffene als besonders leicht zu schlucken. Dennoch lässt sich keine allgemeingültige Empfehlung für eine bestimmte Konsistenz aussprechen, sondern diese muss individuell an die Schluckkompetenz des Betroffenen angepasst werden. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung unterscheidet 4 unterschiedliche Stufen der Konsistenz (weich, teilpüriert, püriert, passiert) [6], dies wird jedoch durchaus nicht einheitlich gehandhabt.
Zur Herstellung einer auch optisch attraktiven Kost trotz einheitlich weicher Konsistenz können in der Klinikküche z. B. Speisekomponenten separat püriert oder passiert und dann mithilfe von Formen oder Spritztüllen appetitlich angerichtet werden [6]. Verschiedene Hersteller bieten homogene visköse oder pürierte Kost, darüber hinaus in einer optisch und geschmacklich attraktiven Form an. Erprobt werden dabei in den letzten Jahren auch die Herstellung sog. „Schaumkost” und die Gestaltung pürierter Kost in Form des ursprünglichen Lebensmittels, z. B. mithilfe eines 3D-Druckers.

Der entscheidende Nutzen optisch und geschmacklich attraktiver Speisen ist, dass sich die Nahrungsmenge für den Betroffenen nicht immer weiter reduziert, weil das Essen keine Freude mehr bereitet, nicht mehr schmeckt oder als Essen nicht mehr wahrgenommen wird. Diese Faktoren sind oftmals der Einstieg in Mangelernährung und Gewichtsverlust.

Heterogene Konsistenzen sind Mischkonsistenzen, wie z. B. Jogurt mit Fruchtstückchen, Müsli, Suppen mit Einlage, frische Tomaten oder viele Obstarten (Mandarinen/Apfelsinen, Äpfel, Weintrauben etc.). Diese sind problematisch, da gleichzeitig unterschiedliche Konsistenzen und Fließeigenschaften vorhanden sind. Für Menschen mit Schluckstörungen ist dies oftmals eine Überforderung, da sie schon Schwierigkeiten haben, mit einer Konsistenz im Mund umzugehen.
Flüssigkeiten haben eine hohe Fließgeschwindigkeit, verteilen sich im Mundraum breit und sind demnach im Mund schwer kontrollierbar. Manchmal gleiten sie vor der Schluckreflextriggerung schon über den Zungenrücken ab und führen zum Verschlucken. Dies ist insbesondere bei älteren Menschen oftmals der Fall, da sich die schluckreflextriggernden Areale im hohen Lebensalter verlagern und ein Schlucken erst später ausgelöst wird. Somit ist die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass es zu einem Verschlucken kommt. Eine hilfreiche Maßnahme dagegen ist das Andicken von Flüssigkeiten mit einem Dickungsmittel. Das stufenlose Andicken ermöglicht eine Anpassung der Viskosität an die motorischen Fähigkeiten der Schluckorgane. Wählt man ein amylaseresistentes Produkt, verflüssigt sich die angedickte Flüssigkeit auch nicht in Verbindung mit Speichel.

Einsatz von Ess- und Trinkhilfen

Der Einsatz von speziellen Ess- und Trinkhilfen erleichtert die selbstständige Nahrungsaufnahme. Mittlerweile gibt es viele Hersteller bzw. Hilfsmittelfirmen, die diverse Produkte dazu anbieten, und es lohnt sich, jeweils geeignete Produkte zu recherchieren.
Leider ist der „Schnabelbecher” immer noch recht verbreitet und wird als „geeignete Trinkhilfe” angeboten. Dieser ist allerdings nur für Menschen hilfreich, die aufgrund eines starken Handtremors, einer Ataxie oder anderen Bewegungsstörungen ein Trinkgefäß mit Deckel benötigen, damit sie die Flüssigkeit sicher, d. h. ohne diese zu verschütten, zum Mund führen können. Für Menschen mit einer Dysphagie ist der Schnabelbecher gänzlich ungeeignet, da durch das Bechermaterial und den Deckel zum einen die Temperatur des Getränks nicht sicher eingeschätzt werden kann und ferner der Geruch (wichtiger Orientierungssinn) ausgeschaltet wird. Für den funktionellen Schluckablauf stellt der Schnabelbecher ein entscheidendes Hindernis dar, da der Kopf beim Trinken zunehmend in den Nacken gelegt werden muss, um die Flüssigkeit dem Becher entnehmen zu können. Die Nase stößt bald gegen den Deckel, was eine Kopfkippung nach hinten forciert. Diese Kopfposition stellt für die Kehlkopfbeweglichkeit beim Schlucken ein großes Hindernis dar, weil die beteiligte Kehlkopfmuskulatur dadurch unter Zug/Spannung steht. Eine geschmeidige Kehlkopfhebung und Vorwärtsbewegung, wie sie bei jedem Schluck notwendig ist, um den Kehlkopfeingang vor laryngealer Penetration und Aspiration zu schützen und den Ösophagussphinkter zum Einschlucken zu öffnen, ist somit kaum möglich.
Um die Kopfkippung nach hinten zu verhindern, haben verschiedene Hersteller Becher mit Nasenkerbe entwickelt. Beim Ansetzen und zunehmenden Leeren des Bechers kann der Kopf in einer leichten Anteflexion (Vorbeugung, • Abbildung 6) gehalten werden, was muskulär gesehen eine optimale Bewegungsfreiheit des Kehlkopfes ermöglicht.Vor der Auswahl eines geeigneten Ess- oder Trinkgefäßes sollten die Fähigkeiten des Betroffenen analysiert werden, um herauszufinden, welche Unterstützung z. B. das Trinkgefäß bieten muss. Eine Auswahl an geeigneten Trinkhilfen zeigen die beiden Fotos in • Abbildung 7.

Maßnahmen bedarfsgerecht auswählen

Für die Auswahl der unterstützenden Maßnahmen im Versorgungsalltag der Betroffenen ist es besonders hilfreich, wenn aufgrund einer klinischen Schluckuntersuchung durch eine/n DysphagietherapeutIn wegweisende Hilfen abgeleitet werden. Neben dem Funktionstraining im Rahmen der Dysphagietherapie ist es entscheidend für die Betroffenen, dass sie so oft wie nötig am Tag gezielt von Pflegepersonal, Angehörigen oder Betreuungspersonal unterstützt werden.

Resümierend kann man sagen, dass gezielte und professionelle Interventionen in der Versorgung von Menschen mit einer Dysphagie eine hohe Bedeutung haben.
Das Wissen darum, das frühzeitige Erkennen und das Ergreifen von zielführenden Maßnahmen spielen eine entscheidende Rolle, um Aspirationspneumonie, Malnutrition und Exsikkose verhindern zu können und somit die Betroffenen vor schweren negativen gesundheitlichen Konsequenzen zu bewahren. Das große „Gesamtkörpersystem” ist dabei in den Bereichen Motorik, Tonus und Sensorik nicht vom „kleinen Bewegungssystem”, dem Schluckablauf, zu trennen. Somit ist eine optimierte Ausgangshaltung nicht nur für die Nahrungsaufnahme, sondern auch für die Mundpflege, die Wachheit und somit die Teilhabe am Leben eine wichtige Basis.
Eine gewissenhafte und kompetente Versorgung von dysphagisch betroffenen Menschen fordert aus diesen Gründen einen interdisziplinären Blick, denn nur durch die multiprofessionelle Verzahnung kann den Betroffenen hinreichend und passend geholfen werden (• Abbildung 8).

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Dr. rer. medic. Melanie Weinert

Kölner Dysphagiezentrum
Aachenerstraße 340–346, 50933 Köln
melanie.weinert@dysphagiezentrum.de 

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Beiträge der zertifizierten Fortbildung sind – prinzipiell produkt- und dienstleistungsneutral und werden finanziell nicht von externen Stellen unterstützt.

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Interessenkonflikt

Die Autorin und der wissenschaftliche Leiter erklären, dass für diesen Artikel kein Interessenkonflikt vorliegt.

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Literatur

1. Bartolome G, Schröter-Morasch H (Hg). Schluckstörungen: Diagnostik und Rehabilitation. Urban & Fischer, München (2018)
2. Prosiegel M, Riecker A, Weinert M (2012) Dysphagiemanagement in der akuten Schlaganfallphase. Der Nervenarzt 83(12) 
3. Langmore SE, Terpenning MS, Schork A (1998) Predictors of aspiration pneumonia: how important is dysphagia? Dysphagia 13: 69–81 
4. Prosiegel M, Weber S. Dysphagie: Diagnostik und Therapie (Praxiswissen Logopädie). Springer, Berlin Heidelberg (2013) 
5. Murray J, Langmore SE, Ginsberg S, Dostie A (1996) The significance of accumulated oropharyngeal sections and swallowing frequency in predicting aspiration. Dysphagia 11: 99–102 
6. Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V. (DGE) (Hg). Kau- und Schluckstörungen in der Klinik. DGE-Praxiswissen. DGE, Bonn (2018)

DOI: 10.4455/eu.2018.033