Ernährung bei Lebererkrankungen

Die Ernährung spielt eine zentrale Rolle bei der Entstehung, Vorbeugung und Behandlung zahlreicher Erkrankungen. Neben Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Diabetes und Adipositas sind auch Lebererkrankungen zu nennen [1]. Die Leber übernimmt essenzielle Funktionen in der Verdauung und der Entgiftung. Ungesunde Ernährungsgewohnheiten können ihre Funktion jedoch erheblich beeinträchtigen und zur Entwicklung von Lebererkrankungen beitragen.
Erkrankungen wie die steatotische Lebererkrankung, Hepatitis und Leberzirrhose nehmen weltweit zu und stellen eine wachsende gesundheitliche Herausforderung dar. Zur Diagnose und Verlaufsbeurteilung werden spezifische Laborparameter herangezogen [2]. Basierend auf ausgewählten Laborwerten kann die Ernährungsberatung ansetzen und einen wichtigen Beitrag zur Prävention, zum Verlauf und der Behandlung von metabolischen Lebererkrankungen leisten.

Die Nomenklatur steatotischer Lebererkrankungen wurde kürzlich überarbeitet, um die unterschiedlichen Krankheitsbilder präziser zu beschreiben, Diskriminierung zu vermindern und pathophysiologische Zusammenhänge besser abzubilden [3].
Die Metabolische Dysfunktion-Assoziierte Steatotische Lebererkrankung (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, MASLD), früher als nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) bezeichnet, ist durch eine übermäßige Ansammlung von Fett in der Leber charakterisiert. Die Entstehung der Erkrankung beruht auf dem Zusammenwirken genetischer, metabolischer und umweltbedingter Faktoren [4]. Der Begriff MASLD stellt nun die zentrale Rolle der metabolischen Dysfunktion in den Vordergrund. Zur Diagnose ist neben einer hepatischen Steatose mind. ein metabolischer Risikofaktor erforderlich, darunter Adipositas, Typ-2-Diabetes oder eine Dyslipidämie [5].
Als zusätzliche Kategorie wurde die Metabolische Alkohol-Assoziierte Lebererkrankung (Metabolic and Alcohol-Associated Liver Disease, MetALD) eingeführt, um Patient*innen mit einer metabolischen Lebererkrankung und gleichzeitig moderatem Alkoholkonsum (aber nicht pathologischem Alkoholkonsum) adäquat zu erfassen (• Tabelle 1) [6]. Diese Differenzierung trägt dazu bei, die komplexen Wechselwirkungen zwischen Stoffwechselstörungen und Alkohol besser zu verstehen und gezieltere Therapieansätze zu entwickeln. Laborchemisch lassen sich MASLD und MetALD häufig nur schwer unterscheiden, da beide Erkrankungen mit erhöhten Transaminasen (v. a. Alanin-Aminotransferase [ALT] und Aspartat-Aminotransferase [AST]), einer erhöhten Gamma-Glutamyltransferase und in fortgeschrittenen Fällen mit Fibrosemarkern einhergehen können (• Tabelle 2). Ein AST/ ALT-Quotient > 1 kann eher auf einen alkoholassoziierten Leberschaden hindeuten, ebenso wie ein disproportional erhöhtes MCV (mittleres korpuskuläres Volumen der Erythrozyten). Der CDT-Wert (Carbohydrate Deficient Transferrin) kann zusätzlich als Marker für chronischen Alkoholkonsum herangezogen werden [7]. Neueste Studien zeigen, dass auch erhöhte Werte des HDL-Cholesterins zur Differenzierung von MetALD und MASLD herangezogen werden könnten [7]. Bisher verlässt man sich aber vollständig auf den selbst angegebenen Alkoholkonsum der Patient*innen zur Unterscheidung von MASLD und MetALD.
Die neue Terminologie soll nicht nur die klinische Einordnung erleichtern, sondern auch die Forschung und Patient*innenversorgung verbessern, indem sie klare diagnostische Kriterien schafft. • Tabelle 1 fasst die wichtigsten diagnostischen Kriterien und Grenzwerte basierend auf der neuen Nomenklatur zusammen.

Die steatotische Lebererkrankung (SLD), der Überbegriff aller Lebererkankungen durch Fettablagerungen, ist nicht nur eine Folge übermäßiger Fettakkumulation, sondern Ausdruck komplexer metabolischer, immunologischer und molekularer Störungen. In den letzten Jahren wurde zunehmend deutlich, dass SLD kein homogenes Krankheitsbild ist, sondern verschiedene pathophysiologische Subtypen umfasst, die durch unterschiedliche molekulare Mechanismen geprägt sind [8].
Zentrale Rolle der Hepatozyten-Stressantwort
Bei überschüssiger Aufnahme freier Fettsäuren, insbesondere gesättigter Fettsäuren, in die Hepatozyten, kommt es darin zu einer sog. Lipotoxizität. Diese beeinträchtigt die Funktion der Mitochondrien und führt zur Bildung reaktiver Sauerstoffspezies. Die Folge ist oxidativer Stress, der die DNA, Proteine und Membranen der Leberzellen schädigt und inflammatorische Signalkaskaden auslöst. Gleichzeitig aktivieren lipotoxische Signale zelluläre Stressantworten, u. a. den unfolded protein response im endoplasmatischen Retikulum, was wiederum zur Apoptose führen kann [9]. Hepatozytenschäden setzen sog. Damage-Associated Molecular Patterns (DAMPs) frei, die zelluläre Immunzellen, insbesondere Kupffer-Zellen, aktivieren. Diese setzen proinflammatorische Zytokine (z. B. TNF-α, IL-6) frei und fördern so eine chronische Entzündung. Gleichzeitig können Monozyten aus dem Blut in das Lebergewebe einwandern, wo sie sich in proinflammatorische Makrophagen differenzieren. Diese Prozesse verstärken die Entzündung und treiben die Umwandlung aktivierter Sternzellen (hepatic stellate cells) in myofibroblastenähnliche (Bindegewebs-) Zellen voran, ein Schlüsselmechanismus der Fibrosierung, bei der immer mehr normales Lebergewebe durch Narbengewebe ersetzt wird. Wenn der Fibroseprozess unkontrolliert fortschreitet, kann dies zur Entwicklung einer Leberzirrhose führen. Zirrhose kann zu einer Beeinträchtigung der Leberfunktion und zu Komplikationen wie Leberversagen und portaler Hypertension führen. Darüber hinaus erhöht eine Leberzirrhose das Risiko, an einem hepatozellulären Karzinom (HCC), einer Form von Leberkrebs, zu erkranken [9].

Genetische Prädisposition

Genetische Varianten, z. B. in PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 oder HSD17B13, beeinflussen die individuelle Anfälligkeit für Fettakkumulation, Entzündung und Fibrosierung der Leber. Abweichungen in diesen Genen verändern Lipidstoffwechsel, oxidativen Stress oder entzündliche Signalwege in der Leber. Ihre klinische Relevanz zeigt sich darin, dass sie sowohl das Risiko für eine rasche Progression als auch für die Entwicklung eines HCC erhöhen können [10].
Aufgrund dieser vielfältigen Mechanismen wird zunehmend diskutiert, ob die heutige Einteilung in MASLD und MetALD durch eine molekulare Subtypisierung ergänzt werden sollte. Ziel ist es, künftig präzisere Risikovorhersagen und personalisierte Therapien zu ermöglichen. Bereits heute lassen sich durch sog. Omics-Technologien (z. B. Transkriptomik, Proteomik, Metabolomik) patient*innenindividuelle Muster identifizieren, die Aufschluss über Progressionsrisiko und Therapieansprechen geben könnten. Es ist aber wichtig zu betonen, dass nicht alle Menschen mit MASLD diese progressive Entwicklung durchlaufen. Viele Fälle (ca. 70 %) von MASLD bleiben im Stadium der Steatose und entwickeln sich nicht zur inflammatorischen Steatohepatitis (MASH), Fibrose, Zirrhose oder einem HCC. Die Faktoren, die beeinflussen, ob und wie schnell MASLD fortschreitet, sind komplex und umfassen genetische Faktoren, die Art der Ernährung, das Ausmaß der körperlichen Aktivität und das metabolische Profil [3].

Die Diagnose MASLD wird bei vielen Patient*innen spät gestellt, viele MASLD werden auch gar nicht aufgedeckt. Eine direkte Labordiagnostik gibt es nicht, es muss auf verschiedene Hinweise geachtet werden, um eine metabolische Lebererkrankung zu diagnostizieren. Meist werden die ersten Befunde in der Hausarztpraxis erhoben. Einige Betroffene suchen ärztliche Hilfe wegen diffuser Oberbauchbeschwerden, Müdigkeit, Leistungsminderung oder die Diagnose fällt im Rahmen von Check-ups auf. Häufig wird eine Steatose oder Transaminasenerhöhung zufällig im Rahmen einer Routineuntersuchung (z. B. Ultraschall oder Leberwerte im Blutbild) festgestellt. In der Regel ist der erste Ansprechpartner der Hausarzt bzw. die Hausärztin, der*die initiale Basisdiagnostik wie Sonografie, Transaminasenbestimmung und Anamnese einschließlich Alkoholkonsum und metabolischer Risikofaktoren durchführt [3]. Weitere metabolische Erkrankungen wie Typ-2-Diabetes, arterielle Hypertonie oder Adipositas stellen Risikofaktoren für MASLD dar bzw. erhöhen das Risiko, daran zu erkranken. Hausärzt*innen sollten bei den genannten Risikofaktoren und entsprechenden Symptomen aufmerksam sein und gezielt auf MASLD/MetALD untersuchen [3]. Bei auffälligen Befunden, insbesondere persistierend erhöhten Leberwerten, sonografischen Hinweisen auf Fibrose oder Zirrhose, unklaren Ursachen oder bei Verdacht auf eine alkoholassoziierte Komponente, erfolgt meist die Überweisung an den Facharzt bzw. die Fachärztin für Gastroenterologie oder Hepatologie.

FIB4-Score: Entscheidungshilfe für die Überweisung zur weiterführenden Abklärung

Ein zentrales Instrument in der Primärversorgung zur Risikostratifizierung bei Patient*innen mit vermuteter MASLD oder MetALD ist der FIB4-Score (• Kasten). Dieser nicht-invasive Score erlaubt eine erste Einschätzung des Fibrosegrades anhand einfach verfügbarer Laborparameter und des Alters und hilft dabei, Patient*innen mit einem potenziell erhöhten Risiko für fortgeschrittene Leberfibrose zu identifizieren und entsprechend frühzeitig an spezialisierte Fachärzt*innen zu überweisen [3].
Der FIB4-Score ist einfach in der hausärztlichen Versorgung anzuwenden, benötigt keine Spezialanalytik und kann dabei helfen, Überweisungen gezielter und leitliniengerecht zu gestalten. Bei unklaren Konstellationen, etwa bei metabolischen und alkoholassoziierten Risikofaktoren gleichzeitig, kann er die Indikation zur weiterführenden Diagnostik objektivieren. Gastroenterolog*innen/Hepatolog*innen führen weiterführende Diagnostik durch, z. B. Fibroscan (Schwerwellenelastografie, kann Steatose [CAP-Wert] und Fibrose [Lebersteifigkeit] abschätzen), erweiterte Labordiagnostik, ggf. Leberbiopsie sowie differenzierte Alkoho- lund Stoffwechselanamnesen. Wenn die MASLD schon zur Zirrhose fortgeschritten ist, kommen oft andere, schwerwiegende Symptome hinzu wie eine Gelbsucht, Aszites (Bauchwassersucht) oder gastrointestinale Blutungen. Spätestens jetzt sollten Patient*innen an Gastroenterolog*innen weitervermittelt werden.

Wichtige Blutparameter für Lebererkrankungen

Neben dem FIB4-Score werden verschiedene Blutparameter zur Diagnosestellung herangezogen, um entsprechende Therapieentscheidungen treffen zu können. • Tabelle 2 zeigt einen Überblick über einige der wichtigsten Leberwerte im Blut, ihre Funktionen und Referenzbereiche. Zu beachten ist, dass die spezifischen Referenzbereiche von Labor zu Labor unterschiedlich sein können.
Bei Verdacht auf eine MASLD ist stets eine sorgfältige Abgrenzung von anderen Ursachen einer hepatischen Steatose oder Transaminasenerhöhung erforderlich. Wichtige Differenzialdiagnosen mit ihren klinischen und laborchemischen Charakteristika sind in • Tabelle 3 zusammengefasst.

Ernährung und Lebensstil spielen eine entscheidende Rolle bei der Vorbeugung und Behandlung von MASLD. Die Therapie ist multimodal, d. h. sie umfasst in erster Linie eine Änderung in den Ernährungsgewohnheiten und ggf. im Lebensstil. Zusätzlich kann, je nach Schweregrad, aber auch eine medikamentöse Therapie oder ein chirurgischer Eingriff notwendig sein. Die personalisierte Medizin verfolgt das Ziel, die effektivsten Behandlungsoptionen für spezifische Patient*innengruppen zu identifizieren, basierend auf genetischen Faktoren, klinischen Charakteristika und Umweltbedingungen [11]. Im Sinne des sog. 4P-Ansatzes soll die medizinische Versorgung stärker präventiv, prädiktiv, personalisiert und partizipativ gestaltet werden. Dadurch sollen der therapeutische Nutzen optimiert und unerwünschte Nebenwirkungen reduziert werden. Eine präzisere Charakterisierung und Stratifizierung hepatologischer Erkrankungen ist dafür essenziell – nach dem Vorbild der Onkologie, wo personalisierte Therapieansätze bereits etabliert sind. Gleiches gilt für ernährungsmedizinische Konzepte [1].
Die Behandlung der MASLD basiert derzeit primär auf Lebensstilmodifikation, insbesondere Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung und körperliche Aktivität. In fortgeschritteneren oder therapieresistenten Fällen rückt jedoch zunehmend auch die medizinische Therapie in den Fokus. Dabei ist es wichtig, die medikamentöse Therapie klar von der Ernährungstherapie und allgemeinen Lebensstilberatung abzugrenzen.

Grundlegende Ansätze der Ernährungstherapie

Neben der fachärztlichen Betreuung ist die Ernährungstherapie ein Baustein der multimodalen Therapie bei Lebererkrankungen, zu der auch körperliche Aktivität gehört. Ernährungsfachkräfte oder Ernährungsmediziner*innen können Patient*innen bei der Umsetzung der unten aufgeführten Lifestylemodifikationen gezielt unterstützen.
Gewichtsreduktion
Ein wichtiger Stützpfeiler der MASLD-Therapie ist die Gewichtsreduktion. Eine moderate Gewichtsabnahme von 5 % trägt bereits zur Reduktion des hepatischen Fettgehalts bei [3]. Wird eine Gewichtsabnahme von > 10 % erreicht, kann sogar die Leberfibrose signifikant reduziert werden. Darüber hinaus verbessert die Gewichtsreduktion nicht nur die hepatischen Endpunkte, sondern alle metabolischen Risikofaktoren. Menschen mit MASLD haben ein erhöhtes Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln und für kardiovaskuläre Erkrankungen [3, 12]. Dies unterstreicht die Bedeutung der Gewichtsreduktion im Sinne eines ganzheitlichen und personalisierten Therapiekonzepts. Eine hypokalorische Diät mit einer Energierestriktion von 25 % ist dabei ausreichend, um eine Verbesserung der Steatose, Insulinsensitivität und der Transaminasen zu erreichen. Auch Normalgewichtige mit MASLD profitieren von einer leichten Gewichtsreduktion von 3–5 %, da die intrahepatischen Fettspeicher reduziert und die Insulinsensitivität erhöht werden [3, 12].
Ein Gewichtsverlust wirkt sich nicht nur auf systemische metabolische Parameter aus, sondern führt zu direkten funktionellen Veränderungen in der Leber. Durch die Reduktion des intrahepatischen Fettgehalts nimmt auch die Konzentration lipotoxischer Zwischenprodukte ab, die sonst oxidativen Stress und Entzündungsprozesse fördern. Gleichzeitig verbessert sich die mitochondriale Funktion der Hepatozyten, was die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies verringert. Diese Veränderungen reduzieren die Aktivierung proinflammatorischer Signalwege und hemmen die Umwandlung von Lebersternzellen in fibrosebildende Myofibroblasten. Bei anhaltender Lebensstilintervention kann es so langfristig sogar zu einem Rückgang bereits beginnender Fibrose kommen [13].
Bewegung
Ein wesentlicher Bestandteil der MASLD-Therapie und -Prävention ist regelmäßige körperliche Bewegung [14]. Sie fördert nicht nur die Gewichtsreduktion, sondern trägt auch zur Verbesserung der Insulinsensitivität bei. Darüber hinaus steigert sie die Lebensqualität durch erhöhte Mobilität und eine Zunahme der Muskelmasse [15]. In Bezug auf hepatische Endpunkte spielt es dabei keine Rolle, ob aerobe Ausdaueraktivitäten oder anaerobes Krafttraining durchgeführt werden. Eine populationsbasierte Studie hat den Mindestwert für täglich zurückgelegte Schritte auf 7500 geschätzt, um der Entstehung von MASLD entgegenzuwirken [16]. Gemäß den WHO-Empfehlungen sollten MASLD-Patient*innen wöchentlich mind. drei Stunden körperliche Aktivität mittlerer Intensität ausüben [3, 12, 17].
Eine erhöhte körperliche Aktivität führt auch ohne eine signifikante Gewichtsreduktion zu einer Verbesserung des Leberfettgehalts, der Insulinsensitivität und der Transaminasenwerte. Regelmäßige körperliche Aktivität entfaltet bei MASLD weit mehr als nur einen kalorienverbrauchenden Effekt: Sie wirkt über direkte molekulare und immunologische Mechanismen auf die Lebergesundheit. Dabei steht die Muskel-Leber-Kommunikation über hormonähnliche Botenstoffe, sog. Myokine, im Zentrum [14]. Während des Trainings werden in der Skelettmuskulatur zahlreiche dieser Myokine freigesetzt, die systemisch auf andere Organe wirken – insbesondere auch auf die Leber. Ein Beispiel ist Irisin, das bei körperlicher Belastung vermehrt ausgeschüttet wird und die β-Oxidation in der Leberzelle ankurbelt sowie die de-novo-Lipogenese hemmt. Ebenso spielt das trainingsinduzierte Interleukin-6 eine bedeutende Rolle: In seiner akuten muskulären Form wirkt es nicht pro-, sondern antiinflammatorisch, fördert die Fettfreisetzung aus dem Gewebe und verbessert die Glucoseaufnahme durch Hepatozyten. Auch das wachstumsfaktorähnliche FGF21, das mit Bewegung ansteigt, moduliert den hepatischen Fettstoffwechsel positiv und trägt zur Reduktion der intrahepatischen Lipide bei [14].
Darüber hinaus beeinflusst körperliche Aktivität die Entzündungsaktivität in Leber und Fettgewebe. Chronische Inflammation gilt als zentraler Treiber der MASLD-Progression. Regelmäßige Bewegung reduziert systemisch zirkulierende proinflammatorische Zytokine wie TNF-α und CRP, während antiinflammatorische Faktoren wie IL-10 zunehmen. Zusätzlich sinkt die Expression von Toll-like-Rezeptoren (z. B. TLR4), die eine wichtige Rolle bei der Aktivierung des angeborenen Immunsystems über bakterielle Endotoxine aus dem Darm spielen – ein Mechanismus, der direkt auf die sog. Darm-Leber-Achse wirkt [14, 18].
Lebergesunde Ernährung
In den letzten Jahren ist das Forschungsinteresse an den potenziellen Auswirkungen der Ernährung auf die Entwicklung und das Fortschreiten von MASLD gestiegen, um besser über Ernährungsstrategien zur Vorbeugung und Behandlung der Krankheit zu informieren [19]. Grundsätzlich ist eine pflanzenbetonte Ernährungsweise zu bevorzugen, die vorwiegend aus Obst, Gemüse, Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten, Nüssen und pflanzlichen Ölen besteht. Ein moderater Fischkonsum und eine gemäßigte oder geringe Menge an Milchprodukten und Fleisch ergänzen die Lebensmittelauswahl, wie dies bspw. bei der mediterranen Ernährung der Fall ist (• Tabelle 4) [3, 20].
Die mediterrane Ernährungsweise wird schon lange für die Förderung der Gesundheit empfohlen, um bspw. zur Gewichtsreduktion beizutragen. Insgesamt zeichnet sie sich durch einen hohen Anteil an einfach ungesättigten Fettsäuren im Vergleich zu gesättigten Fettsäuren aus, die 30–40 % der täglichen Gesamtfettzufuhr ausmachen. Die mediterrane Ernährungsweise bietet aber auch andere Vorteile, sie kann zur Reduktion von Fibrose beitragen und das kardiovaskuläre Risiko verbessern [12]. Darüber hinaus hat sie positiven Einfluss auf die Insulinsensitivität und Steatose und mobilisiert hepatische und andere ektope Fettdepots effizienter als eine hypokalorische fettarme Ernährung [21]. Dies kann auf den vergleichsweisen hohen Gehalt an ungesättigten Fettsäuren, n-3-Fettsäuren und Ballaststoffen sowie der geringen Zufuhr von (zucker- und fettreichen) verarbeiteten und tierischen Produkten zurückgeführt werden. Interessanterweise profitieren insbesondere Patient* innen mit erhöhtem genetischem Risiko von einer mediterranen Ernährungsweise [22].

Mikronährstoffe, Fettsäuremuster und Ballaststoffe
Obwohl eine Reihe von groß angelegten Studien die Beziehung zwischen spezifischen Nährstoffen und MASLD untersucht haben, ist unser Verständnis dieser Zusammenhänge und der metabolischen Mechanismen immer noch begrenzt [2, 23, 24].
Mehrere Studien analysierten die Serumspiegel von Antioxidanzien und ihre Assoziationen mit Lebererkrankungen [25]. In einer Analyse der US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) waren die Serumspiegel der Vitamine C, D, B₆ und B₉ negativ korreliert, während Vitamin A positiv mit dem SLD-Risiko assoziiert war [26]. Nur wenige Studien haben sich bisher mit der Zufuhr von Antioxidanzien über die Nahrung und ihrer Assoziation mit Lebererkrankungen und HCC befasst [9, 22]. Bemerkenswert ist, dass eine erhöhte Zufuhr von Vitamin E mit dem Schutz vor MASLD verbunden ist [21]. Bislang konnte jedoch kein Vorteil für die supplementäre Einnahme von Vitamin E, n-3-Fettsäuren oder Vitamin C durch Nahrungsergänzungsmittel für die SLD nachgewiesen werden. Daher werden diese bisher auch nicht empfohlen [3, 12]. Erste Studien legen zudem nahe, dass n‑3-Fettsäuren einen positiven Einfluss auf den intrahepatischen Fettgehalt ausüben können [27]. Lebensmittel wie Nüsse, Leinsamen und fetter Fisch, die reich an diesen Fettsäuren sind, könnten daher als ergänzende Maßnahme sinnvoll sein. Eine ballaststoffreiche Ernährung ist ebenfalls assoziiert mit einem geringeren MASLD-Risiko [23].
Mono- und Disaccharide
Die Vermeidung energie- und zuckerreicher Lebensmittel gestaltet sich immer schwieriger, da die Lebensmittelindustrie vermehrt Süßungsmittel wie High-Fructose-Corn-Syrup einsetzt. Gerade die hohe Konzentration an zugesetzter Saccharose oder Fructose, z. B. in gesüßten Getränken, beeinträchtigt die Funktion einer bereits vorgeschädigten Leber und führt in der Leber zur Bildung und Einlagerung von Fetten [12].
Mono- und Disaccharide können sich aufgrund ihres Beitrags zur Energiezufuhr negativ auf die Entstehung und Progression der MASLD auswirken. Fructose, die in vielen verarbeiteten Lebensmitteln enthalten ist, hat zudem einen besonderen Stoffwechselweg, der die Leber direkt belastet. Im Gegensatz zu Glucose wird Fructose überwiegend in der Leber metabolisiert. Sie gelangt insulinunabhängig über GLUT2 in die Hepatozyten und wird dort durch Fructokinase in Fructose-1-Phosphat überführt, das über Aldolase B in die Glykolyse eingeschleust wird [28]. Diese Umgehung der üblichen Stoffwechselregulation begünstigt eine unkontrollierte de-novo-Lipogenese, also die Umwandlung überschüssiger Kohlenhydrate in Fettsäuren, die anschließend als Triglyceride gespeichert werden [12, 28]. Ein relevanter Anteil des so entstehenden Fetts wird nicht exportiert, sondern verbleibt in den Hepatozyten, was die intrahepatische Lipidlast erhöht. Gleichzeitig entstehen lipotoxische Zwischenprodukte wie Diacylglycerole und Ceramide, die inflammatorische Signale auslösen, die mitochondriale Funktion beeinträchtigen und die Insulinwirkung in der Leber stören, ein zentraler Mechanismus in der Entwicklung der hepatischen Insulinresistenz. Diese wiederum verstärkt die endogene Glucoseproduktion und die weitere Fettakkumulation, ein pathologischer Kreislauf, der durch hohe Energiezufuhr (hohe Fructosezufuhr) kontinuierlich befeuert wird [3, 28]. Besonders kritisch ist dabei der Konsum in flüssiger Form, z. B. über zuckergesüßte Softdrinks, Energydrinks, Fruchtsäfte und gezuckerte Milchprodukte. Getränke passieren den Magen-Darm-Trakt schneller als Nahrung, führen kaum zu Sättigung und entgehen häufig der „bewussten Kalorienkontrolle”.
Alkoholkonsum
Obwohl MASLD definitionsgemäß nicht auf einen pathologischen Alkoholkonsum zurückzuführen ist, können alkoholische Getränke schaden und die Fibrose vorantreiben. Deswegen sollten Patient*innen ihren Konsum reduzieren oder besser ganz auf Alkohol verzichten [3, 12, 29].
Abschließend ist hervorzuheben, dass die Ernährungstherapie bei Lebererkrankungen stets als Teil eines umfassenden Behandlungskonzepts zu betrachten ist, in dem auch körperliche Aktivität und gegebenenfalls medikamentöse Maßnahmen integriert werden. In • Tabelle 5 werden zentrale ernährungstherapeutische Ansätze zusammenfassend dargestellt.

Wann ist eine pharmakologische Therapie indiziert?

Eine pharmakologische Behandlung sollte in Erwägung gezogen werden bei [11]:

1. Vorliegen einer Metabolischen Dysfunktion-Assoziierten Steatohepatitis (MASH) mit mind. Fibrosegrad F2 von 4 Fibrosegraden
2. progressiver Fibrose bei bestehenden metabolischen Risikofaktoren
3. Begleiterkrankungen wie Typ-2-Diabetes, Adipositas oder kardiovaskuläre Erkrankungen
4. Therapieversagen/Progression unter reinem Lebensstilmanagement

Zurzeit ist noch kein Medikament explizit für die Behandlung von MASLD in Europa zugelassen, doch es gibt vielversprechende Substanzen in der klinischen Entwicklung. Aktuelle und gerade entwickelte Optionen umfassen:

1. GLP-1-Rezeptoragonisten (z. B. Semaglutid): zeigen günstige Effekte auf Gewichtsreduktion, Insulinresistenz und Leberfettgehalt
2. FXR-Agonisten (z. B. Obeticholsäure)
3. pan-PPAR-Agonisten
4. FGF21-Analoga u. a.

Ein neuer und vielversprechender Therapieansatz (bereits zugelassen in den USA und seit August auch in Europa [32]) bei MASH ist Resmetirom – ein selektiver Thyroid-Hormon- Rezeptor-β-Agonist, der gezielt auf den hepatischen Lipidstoffwechsel wirkt. Resmetirom aktiviert den in der Leber exprimierten Schilddrüsenhormon-Rezeptor β, was zu einer verstärkten β-Oxidation von Fettsäuren, einer verminderten Lipidsynthese sowie einer Verbesserung der Lipoprotein-Zusammensetzung führt. Infolgedessen wird der Leberfettgehalt signifikant reduziert, was durch bildgebende Verfahren wie die MRT-basierte Protonendichte-Fettfraktion (PDFF) objektivierbar ist.
Die klinische Relevanz dieses Wirkmechanismus wurde in der Phase-3-Studie MAESTRO-NASH bestätigt. Hier zeigte sich, dass Resmetirom nicht nur die hepatische Steatose und Entzündung deutlich reduziert, sondern auch die Fibroseprogression verlangsamen kann. Darüber hinaus profitiert auch das kardiometabolische Risikoprofil: LDL-Cholesterin, Triglyceride und entzündliche Marker wie hsCRP werden unter Therapie gesenkt. Aufgrund dieser überzeugenden Daten wurde Resmetirom im März 2024 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration als erstes Medikament zur Behandlung der MASH mit Fibrosegrad F2 oder F3 zugelassen [12]. In Europa erfolgte die Zulassung im August 2025 [32].

Therapieerfolg

Der Therapieerfolg lässt sich multimodal erfassen, sowohl laborchemisch, klinisch als auch bildgebend [3]:

1. Verbesserung der Leberwerte: Normalisierung oder deutliche Reduktion von ALT und AST
2. Rückgang der Lebersteatose: objektivierbar z. B. durch Sonografie, CAP-Wert im Fibroscan oder MRT-Leberfettquantifizierung
3. Stabilisierung oder Rückbildung der Fibrose: z. B. via Fibroscan (Reduktion der Steifigkeit) oder nicht-invasiver Scores (z. B. sinkender FIB4)
4. Systemische Parameter: Verbesserung der glykämischen Kontrolle (HbA_1c), Lipidwerte und Gewichtsreduktion
5. Subjektive Parameter in der Beratung: gesteigerte Energie, reduzierte Fatigue, gesteigertes Wohlbefinden, häufig von Patient* innen als erste Erfolge wahrgenommen

Eine enge, interdisziplinäre Begleitung, idealerweise in spezialisierten Zentren oder Praxen, ist für Verlaufskontrolle und Anpassung der Therapie essenziell.

Erkrankungen der Leber wie MASLD und MetALD gehen lange mit unspezifischen Symptomen einher und werden daher oft spät erkannt, z. B. erst bei einem Routine-Check-up. Für die Diagnose gibt es mit ALT, AST, ALP und GGT spezifische Marker im Blut, dazu können weitere Stoffwechselwerte im Blut in die Diagnose einbezogen werden. Die Therapie basiert derzeit auf einer Lebensstilmodifikation mit insbesondere Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung (• Tabelle 4) und körperlicher Aktivität. Ergänzend können Medikamente gegen begleitende Erkrankungen im Rahmen des metabolischen Syndroms unterstützend wirken, da Lebererkrankungen häufig in Zusammenhang mit einem metabolischen Syndrom auftreten. In der Ernährungstherapie liegt der Fokus auf einer Gewichtsreduktion bei vorliegendem Übergewicht sowie Umstellung auf eine gesundheitsfördernde Ernährungsweise, z. B. die mediterrane Diät.

---

Anastasia Raptis¹
Jun.-Prof. Dr. med. Carolin Victoria Schneider^{2
1, 2} Klinik für Gastroenterologie, Stoffwechselkrankheiten und Internistische Intensivmedizin
RWTH Aachen
² cschneider@ukaachen.de

---

---

Angaben zu Interessenkonflikten und zum Einsatz von KI

Die Autorinnen erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. KI wurde zur Sprachoptimierung eingesetzt.

---

---

Die Fortbildungen der ERNÄHRUNGS UMSCHAU sind grundsätzlich produkt- und dienstleistungsneutral, mögliche Interessenkonflikte von den Autor*innen sind im Fortbildungsartikel angegeben. Es besteht kein Sponsoring der Fortbildung, die Gesamtaufwendungen belaufen sich auf ca. 5000 €.

---

---

Zitierweise

Raptis A, Schneider C: Evidenzbasierte Ernährungsempfehlungen zur Vorbeugung und Unterstützung bei metabolischen Lebererkrankungen. Ernährungs Umschau 2025; 72(10): M612–23.
DOI: 10.4455/eu.2025.045

---

Literatur

1. Clusmann J, Schneider KM, Koop PH, et al.: Personalisierte Therapie der metabolisch assoziierten Fettlebererkrankung. Gastroenterol 2023; 18: 300–7.
2. Berná G, Romero-Gomez M.: The role of nutrition in non-alcoholic fatty liver disease: Pathophysiology and management. Liver Int 2020; 40: 102–8.
3. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO): EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol 2024; 81(3): 492–542.
4. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al.: A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol 2023; 79(6): 1542–56.
5. Schneider KM, Schneider CV: A new era for steatotic liver disease: Evaluating the novel nomenclature in the UK biobank. J Hepatol 2024; 80(2): e58–60.
6. Schneider CV, Schneider KM, Raptis A, et al.: Prevalence of at-risk MASH, MetALD and alcohol-associated steatotic liver disease in the general population. Aliment Pharmacol Ther 2024; 59: 1271–81.
7. Crabb DW, Im GY, Szabo G, Mellinger JL, Lucey MR: Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver diseases: 2019 practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020; 71(1): 306–33.
8. Raverdy V, Tavaglione F, Chatelain E, et al.: Data-driven cluster analysis identifies distinct types of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease. Nat Med 2024, 30, 3624–33.
9. Iturbe-Rey S, Maccali C, Arrese M, et al.: Lipotoxicity- driven metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Atherosclerosis 2025; 400: 119053.
10. Vujkovic M, Ramdas S, Lorenz KM, et al.: A multiancestry genome-wide association study of unexplained chronic ALT elevation as a proxy for nonalcoholic fatty liver disease with histological and radiological validation. Nat Genet 2022; 54; 761–71.
11. Harrison SA, Bedossa P, Guy CD, et al.: A phase 3, randomized, controlled trial of resmetirom in NASH with liver fibrosis. N Engl J Med 2024; 390: 497–509.
12. Roeb E, Canbay A, Bantel H, et al.: Aktualisierte S2k-Leitlinie nicht-alkoholische Fettlebererkrankung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) – April 2022 – AWMF-Registernummer: 021–025. Z für Gastroenterol 2022; 60: 1346–421.
13. Mendes IKS, Matsuura C, Aguila MB: Weight loss enhances hepatic antioxidant status in a NAFLD model induced by high-fat diet. Appl Physiol Nutr Metab 2018; 43(1): 23–9.
14. Farzanegi P, Dana A, Ebrahimpoor Z, et al.: Mechanisms of beneficial effects of exercise training on non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): Roles of oxidative stress and inflammation. Eur J Sport Sci 2019; 19: 994–1003.
15. Hallsworth K, Fattakhova G, Hollingsworth KG, et al. Resistance exercise reduces liver fat and its mediators in non-alcoholic fatty liver disease independent of weight loss. Gut 2011; 60: 1278–83.
16. Schneider CV, Zandvakili I, Thaiss CA, et al.: Physical activity is associated with reduced risk of liver disease in the prospective UK Biobank cohort. JHEP Rep 2021: 100263.
17. WHO: guidelines on physical activity and sedentary behavoir. 2020; https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/336656/9789240015128-eng.pdf?sequence=1  (last accessed on 04 September 2025).
18. Zhang Y, Cao C, Li C, et al.: Physical exercise in liver diseases. Hepatology 2024.
19. Yao N, Yang Y, Li X, et al.: Effects of dietary nutrients on fatty liver disease associated with metabolic dysfunction (MAFLD): Based on the Intestinal-Hepatic Axis. Front Nutr 2022; 9: 906511.
20. Ryan MC, Itsiopoulos C, Thodis T, et al.: The Mediterranean diet improves hepatic steatosis and insulin sensitivity in individuals with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2013; 59: 138–43.
21. Aller R, Izaola O, Fuente B de la, et al.: Mediterranean diet is associated with liver histology in patients with non alcoholic fatty liver disease. Nutr Hosp 2015; 32: 2518–24.
22. Chen VL, Du X, Oliveri A, et al.: Genetic risk accentuates dietary effects on hepatic steatosis, inflammation and fibrosis in a population-based cohort. J Hepatol 2024; 81(3): 379–88.
23. Schophaus S, Creasy KT, Koop PH, et al. Machine learning uncovers manganese as a key nutrient associated with reduced risk of steatotic liver disease. Liver Internat 2024; 44: 2807–21.
24. Scorletti E, Creasy KT, Vujkovic M, et al. Dietary vitamin E intake is associated with a reduced risk of developing digestive diseases and nonalcoholic fatty liver disease. Am J Gastroenterol 2022; 117: 927–30.
25. Vahid F, Rahmani D, Hekmatdoost A: The association between dietary antioxidant index (DAI) and nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) onset; new findings from an incident case-control study. Clin Nutr ESPEN 2021; 41: 360–4.
26. Peng H, Wang M, Pan L, et al. Associations of serum multivitamin levels with the risk of non-alcoholic fatty liver disease: A population-based cross-sectional study in U.S. adults. Front Nutr 2022;9.
27. Vell MS, Creasy KT, Scorletti E, et al. Omega-3 intake is associated with liver disease protection. Front Public Health 2023;11.
28. Muriel P, López-Sánchez P, Ramos-Tovar E: Fructose and the liver. Int J Mol Sci 2021; 22(13): 6969.
29. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. Diabetologia 2016; 59: 1121–40.
30. Deutsche Adipositas-Gesellschaft (DAG) e. V.: S3-Leitlinie Adipositas – Prävention und Therapie; Version 5.0 2024 https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/050-001  (last accessed on 22 September 2025).
31. Buchholz D, Ohlrich-Hahn S: Der German-Nutrition Care Prozess (G-NCP). Update 2025. Ernährungs Umschau 2025; 72(8): M490–3.
32. Deutsche Leberhilfe e. V.: Entzündliche Fettleber (MASH): Resmetirom als erstes Arzneimittel in EU zugelassen. www.leberhilfe.org/entzuendliche-fettleber-mash-resmetirom-als-erstes-arzneimittel-in-eu-zugelassen/#:~:-text=Resmetirom%20ist%20ein%20THR%2D- Beta,einer%20Leberverfettung%20und%20%2Dvernarbung%20entgegenwirken  (last accessed on 22 September 2025).