Ernährungsberatung

Was versteht man unter einem Gesundheitssystem?

Die WHO definiert „health system” im World Health Report 2000 folgendermaßen: „All the activities whose primary purpose is to promote, restore or maintain health.” (Alle Aktivitäten, deren Hauptzweck es ist, Gesundheit zu fördern, wiederherzustellen oder zu erhalten.) [1]. Das Gesundheitssystem ist damit die Gesamtheit aller Personen, Einrichtungen und gesundheitsbezogenen Maßnahmen eines Staates, seien diese von staatlicher Seite selbst organisiert oder von diesem an andere Institutionen delegiert.

Wie werden Gesundheitssysteme finanziert?

Ein Merkmal von Gesundheitssystemen ist die Art ihrer Finanzierung. Die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) unterscheidet zwischen staatlichen Gesundheitssystemen, Sozialversicherungssystemen und marktwirtschaftlichen Gesundheitssystemen [2].
Staatliche Systeme werden aus Steuern finanziert und der Staat übernimmt die Kontrolle über die Leistungen und die Leistungserbringer (Beispiel: England).
Marktwirtschaftliche Systeme überlassen dem einzelnen Bürger die soziale Absicherung im Krankheitsfall (tlw. in den USA).
Sozialversicherungssysteme beruhen auf dem Solidaritätsprinzip der Sozialversicherung. Unabhängig davon, wieviel in die Sozialversicherung eingezahlt wird: Jedes Mitglied hat den gleichen Anspruch auf Leistungen. Dieses System ist die Grundlage des Gesundheitssystems in Deutschland. Seine Einführung geht auf Otto von Bismarck (1815–1898) zurück: Die Entwicklungen in der Industrialisierung erforderten eine bessere Absicherung der Arbeiterschaft. Dafür wurde 1883 die Krankenversicherung als Sozialversicherung eingeführt. Die Grundlagen, die in dieser Zeit durch Otto von Bismarck gelegt wurden, sind bis heute noch in Teilen gültig. Die Sozialversicherung wird paritätisch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern finanziert ( Abschnitt „GKV”).
_______________
¹ Im folgenden Text werden aus Gründen besserer Lesbarkeit nur die männlichen Bezeichnungen aufgeführt. Gemeint sind jeweils beide Geschlechter.

Struktur

Das deutsche Gesundheitssystem als Sozialversicherungssystem baut auf staatlichen und nichtstaatlichen Institutionen des Bundes und der Länder auf. Dazu gehört ein duales System von gesetzlicher (GKV) und privater Krankenversicherung (PKV). Finanzierung und Leistungserbringung im Gesundheitswesen werden vom Gesetzgeber (Bund) geregelt, die Ausführung gibt dieser an die Organe der sog. Selbstverwaltung ab. Dazu gehören z. B. die kassenärztlichen Vereinigungen und die gesetzlichen Krankenkassen (=> siehe auch Abschnitt „Prinzip der Selbstverwaltung”).
Die historisch gewachsene Aufgabenteilung zwischen staatlichen und nichtstaatlichen Institutionen resultiert in einer Vielzahl an Entscheidern, Behörden und Sicherungssystemen, die unser Gesundheitssystem prägen. Ihre Aufgabe ist es, die gesundheitliche Sicherheit der Patienten sowie eine angemessene Verteilung der Gelder in der Solidargemeinschaft zu gewährleisten. Faktisch führt diese Struktur zu einem komplexen System von Zuständigkeiten und Kompetenzen (• Abbildung 1).
Folgende Gruppen gehören zum Gesundheitssystem:

• Leistungsempfänger: Patienten/Versicherte
• Leistungserbringer: Ärzte, Apotheker, Gesundheits- und Krankenpfleger, Heilberufe wie Physiotherapeuten, Diätassistenten u. a.
• Kostenträger (finanzieren die Leistungen): die gesetzlichen und privaten Krankenkassen
• Die Organisationen der Selbstverwaltung als Körperschaft des öffentlichen Rechts: z. B. Kassenärztliche Bundesvereinigungen 
• Der Staat in seiner Rolle als Gesetzgeber und Aufsichtsbehörde
• Selbsthilfeverbände, Patientenverbände

Die Leistungserbringung findet in einer Vielzahl verschiedener Einrichtungen im Bereich der ärztlichen und nichtärztlichen Versorgung in ambulanten und stationären Versorgungsbereichen statt. Dazu gehört auch die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln [4].

Rechtliche Grundlagen

In Artikel 20 Absatz 1 des Grundgesetzes heißt es: „Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat”. Daraus ergibt sich die Aufgabe des Staates, sich um soziale Gerechtigkeit und um die soziale Sicherheit der Bürger zu kümmern. Dieser Aufgabe kommt der Staat nach, indem er die sozialen Leistungen in Sozialgesetzbüchern festlegt. In Deutschland gibt es 12 verschiedene Sozialgesetzbücher (SGB), in denen die Aufgaben und Leistungen gesetzlich verankert sind. Dazu gehören u. a. die Rentenversicherung (SGBVI), die Pflegeversicherung (SGBXI), die Arbeitslosenversicherung (SGB III) und die gesetzliche Krankenversicherung (SGB V).
Grundlage aller Regelungen und Entscheidungen im Gesundheitssystem ist das SGB – Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung (• Kasten „SGB V”). Der Gesetzgeber hat dort Zuständigkeiten geregelt, z. B. die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern (§§ 69–71) oder die Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (§§ 94–96) als oberstes Organ der Selbstverwaltung. Geregelt werden durch das SGB V auch die Rahmenbedingungen des Präventionsgesetzes (§§ 20–24; • Kasten „Der Weg zu einem Präventionsgesetz”), der Anspruch der Versicherten auf Heilmittel (§ 32) sowie die sog. Ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 SGBV.

SGB V: Sozialgesetzbuch Fünftes Buch § 1

§ 1 SGB V „Solidarität und Eigenverantwortung” beschreibt die Aufgaben der Krankenversicherung im Solidarsystem: „Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.”

Der Weg zu einem Präventionsgesetz

Im Juni 2015 wurde nach einem 11 Jahre dauernden Prozess das „Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention” verabschiedet (PrävG). Bereits 2004 hatten die Bundes- und Länderebenen Eckpunkte vorgelegt. Der Gesetzgebungsprozess verzögerte sich u. a., weil die Bundesländer die Zustimmung aus finanziellen Gründen verweigerten. Sie wollten keine Gelder für die Umsetzung zur Verfügung stellen.Das jetzige Präventionsgesetz verpflichtet nur die gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) zu Leistungen. Alle anderen Institutionen, die im Gesetz genannt werden, können nicht verpflichtet werden. Daher ist die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) der „Träger” des PrävG. Maßnahmen in den Ländern sind abhängig von den regionalen Strukturen und Zuständigkeiten.

Berufe im Gesundheitswesen

Im Folgenden wird ein Einblick in die Berufe gegeben, die für die Ernährungsberatung relevant sind.
Berufe im Gesundheitswesen sind im Grundgesetz besonders geregelt. Gemäß Artikel 2 Absatz 2 Satz 1 des Grundgesetzes „Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit” ergibt sich ein Schutzauftrag: „Wer heilend beruflich tätig ist, unterliegt besonderer rechtlicher Regulierung. Deren Zweck ist es, die Patienten zu schützen.” Das gilt für Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten und Angehörige anderer Heilberufe (deren Ausbildung nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 Grundgesetz durch Bundesgesetz geregelt ist).
„Allen Heilberufen gemeinsam ist, dass das Führen der Berufsbezeichnung geschützt wird. Das heißt, dass die Berufsbezeichnung nur mit einer Approbation oder Berufserlaubnis geführt werden darf und ein Verstoß als Straftat oder Ordnungswidrigkeit geahndet wird. Approbation oder Berufserlaubnis werden auf Antrag erteilt, der unter anderem den Nachweis erfordert, dass die gesetzlich geregelte Ausbildung abgeleistet und die staatliche Prüfung bestanden wurde. Die Einzelheiten zur Ausbildung und zur staatlichen Prüfung sind in den zu den jeweiligen Gesetzen erlassenen Approbationsordnungen bzw. Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen enthalten.” [5].
Im Bereich der Ernährungsberatung gehört nur der Beruf des Diätassistenten zu den gesetzlich geregelten Heilberufen. Auch Physiotherapeuten, Logopäden und Ergotherapeuten gehören zu diesen Berufen. Sie werden umgangssprachlich Heilmittelerbringer genannt, da sie auf Verordnung des Arztes die Heilmittel Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie als Sachleistung an die Versicherten abgeben. Für die Zulassung neuer Heilmittel ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA, s. unten) zuständig.
Diätassistenten waren bis 2018 Heilmittelerbringer ohne zugelassenes Heilmittel, da Ernährungsberatung/-therapie nicht von Ärzten verordnet werden konnte. Seit dem 1.1.2018 gibt es nun für 2 Indikationen zugelassene Heilmittel im Bereich Ernährung: Mukoviszidose und seltene angeborene Stoffwechselerkrankungen.
Die Heilberufe zählen zu den sog. reglementierten Berufen im Sinne der Europäischen Richtlinie 2005/36/EG über die gegenseitige Anerkennung von Berufsqualifikationen. Diese Richtlinie ermöglicht es den Berufsangehörigen, ihren Beruf auch in anderen Mitgliedstaaten der Europäischen Union (EU) auszuüben. Automatisch anerkannt werden dabei die Ausbildungen von Ärzten, Zahnärzten, Tierärzten, Apothekern, Hebammen sowie des Gesundheits- und Krankenpflegers.
Die übrigen Berufe unterliegen der Anerkennung im sog. allgemeinen System, bei dem ein Ausbildungsvergleich durchgeführt wird und ggf. Ausgleichsmaßnahmen vor einer Anerkennung geleistet werden müssen. Der Bund darf nur die Erstzulassung zum Beruf regeln. Fort- oder Weiterbildungsregelungen sind hingegen Aufgaben der Länder. Teilweise werden diese Aufgaben auf Kammern übertragen. So sind z. B. die Ärztekammern für die ärztliche Weiterbildung verantwortlich.
Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten sind sog. Kammerberufe. Das bedeutet, dass sie sich per Gesetz in Kammern organisieren müssen und dort Pflichtmitglieder sind. Die Ärztekammern sind ein Organ der Selbstverwaltung, aber ohne Sitz im G-BA (• Kasten „Aufgaben der Landes- und Bundesärztekammern”). Vergleichen lassen sich die Ärztekammern mit Berufsverbänden. 
Berufsverbände wie der Verband der Diätassistenten – Deutscher Bundesverband e. V. (VDD) haben sich per Satzung der Aufgabe der Fort- und Weiterbildung sowie der sozialen Sicherung des Berufs verpflichtet. Ein wesentlicher Unterschied zu Kammerberufen ist jedoch, dass es keine Pflichtmitgliedschaften in Berufsverbänden gibt und dass sie nicht in den Heilberufsgesetzen der Länder verankert sind.

Aufgaben der Landes- und Bundesärztekammern

Im Bereich der Gesundheitsberufe gehören u. a. die Ärzte (auch Zahnärzte und Tierärzte), Apotheker sowie die Psychologischen Psychotherapeuten zu den Kammerberufen.Die zuständigen Kammern der Berufe tragen Sorge dafür, dass die gesetzlichen Regelungen innerhalb ihrer Berufsgruppen umgesetzt werden. Ihre Aufgaben sind in sogenannten „Kammergesetzen” der Bundesländer geregelt.
Die Bundesärztekammer (BÄK) ist ein Zusammenschluss der Länderkammern in Form eines Vereins. Auf Bundesebene werden grundlegende Themen der ärztlichen Berufsausübung wie die Delegationsrichtlinie und Weiterbildungsregularien bearbeitet. Die Ergebnisse stellen Empfehlungen dar und müssen von den jeweiligen Landesärztekammern beschlossen werden.
Die BÄK entwickelt u. a. Fort- und Weiterbildungscurricula für Ärzte und medizinische Fachangestellte. Diese werden wiederum von den Landesärztekammern vor Ort angeboten. Dazu gehört auch eine Fortbildung im Bereich Ernährungsmedizin [6].

Die Selbstverwaltung im Gesundheitswesen ist historisch gewachsen. Schon im Mittelalter wurden soziale Aufgaben von den Zünften und Gilden des Handwerks selbst verwaltet. Die Bismarck’sche Sozialgesetzgebung nutzte diese Strukturen und unterstellte sie der staatlichen Aufsicht. Die daraus entstandenen Krankenkassen und Ärztevereinigungen als Organe der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen wurden zu Körperschaften des öffentlichen Rechts. Die Selbstverwaltung stellt ein Grundprinzip der Sozialversicherung in Deutschland dar. Sie ist unabhängig von Weisungen übergeordneter staatlicher Behörden. Der Staat übt nur die Rechtsaufsicht aus. Die Selbstverwaltung nimmt dabei im öffentlichen Interesse liegende Aufgaben wahr, die anderenfalls der Staat selbst erfüllen müsste.
Was bedeutet das in der Praxis? Neu beschlossene Gesetze werden vom zuständigen Bundesministerium für Gesundheit (BMG) in eine Rechtsverordnung gefasst. Im Aufgabenbereich der Selbstverwaltung liegt es dann, zu den Rechtsverordnungen Richtlinien zu entwickeln, die sich mit den konkreten Fragestellungen der Umsetzung befassen. Dies ist die Aufgabe des „Gemeinsamen Bundesausschusses” (G-BA). Er ist das zentrale Organ der Selbstverwaltung und wird auch der „kleine” Gesetzgeber genannt. Im G-BA wird entschieden, was in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen wird (• Abbildung 2).

„Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das wichtigste Entscheidungsgremium im System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) […]. Die Zusammensetzung der Mitglieder ist im Gesetz geregelt (§ 91 1+2 SGB V). Er steht unter der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), ist jedoch nicht als nachgeordnete Behörde des Ministeriums anzusehen.” (§ 91 Absatz8 SGB V)
Grundlage der Arbeit des G-BA ist das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot (• Kasten „Wirtschaftlichkeitsgebot”).
Der G-BA ist damit die Instanz bei der Frage, welche Leistungen die gesetzliche Krankenkasse dem Versicherten als Sachleistung gewähren darf. Er setzt sich zusammen aus Vertretern der (s. a. • Abbildung 1):

• gesetzlichen Krankenkassen, auf Bundesebene vertreten durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen – GKV-Spitzenverband,
• kassenärztlichen und kassenzahnärztlichen Vereinigungen des Bundes (KBV und KZBV),
• der Deutschen Krankenhausgesellschaft,
• Patientenvertretern (diese haben ein Antrags-, jedoch kein Stimmrecht und sind in den Arbeitsgruppen vertreten)

Die Selbstverwaltung im Gesundheitswesen sowie die dort umgesetzten gesetzlichen Regelungen haben eine direkte Bedeutung für die Tätigkeit der Heilberufe. Rechte und Pflichten, besondere Organisationsformen und vielfältige weitere Regelungen beeinflussen die Ausübung der Leistungserbringer (=> s. a. Abschnitt „Heilmittel Ernährungstherapie”).

Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V

Die Leistungen, die eine gesetzliche Krankenkasse den Versicherten erstattet, unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot. „(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.” (§ 12 SGB V)

Die Arbeit der gesetzlichen Krankenversicherungen unterliegt den gesetzlichen Regelungen des Staates und deren Umsetzung durch den G-BA. Die Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenkassen sind das Solidaritätsprinzip, das Sachleistungsprinzip sowie die Selbstverwaltung (• Kasten „SGB V”).
„Die gesetzliche Krankenversicherung ist keine Versicherung im üblichen Sinn, sondern eine spezifische Organisationsform, derer sich der Staat bedient, um die ihm vom Grundgesetz übertragene Aufgabe der Daseinsvorsorge für seine Bürger zu organisieren.” ([7], S. 100)

Mitglieder in der GKV

Mitglieder in den gesetzlichen Krankenkassen sind abhängig Beschäftige (§ 5 SGB V). Bis zu einer gesetzlich festgeschriebenen Einkommensobergrenze unterliegen sie einer Versicherungspflicht. Im Jahr 2018 lag diese Jahresarbeitsentgeltgrenze bei einem Bruttojahreseinkommen von 59 400 € [8]. Selbstständige, Freiberufler und Beamte unterliegen keiner Versicherungspflicht und können sich unabhängig von der Höhe ihres Einkommens bei einer privaten Krankenkasse (PKV) versichern.
Die privaten Krankenversicherungen sind nicht Bestandteil der Selbstverwaltung, ihre Regelungen unterscheiden sich grundsätzlich vom GKV-System. In der PKV werden die Honorare und die Leistungen zwischen den Leistungserbringern, Ärzten, Krankenhäusern und anderen direkt vereinbart. Der Versicherte erhält die Leistungen, die dem Tarif entsprechen, den er abgeschlossen hat. Auf die PKV wird daher in diesem Beitrag nicht weiter eingegangen. In den gesetzlichen Krankenkassen sind mehr als 87 % der Bevölkerung (72,2 Mio.) versichert. In der privaten Krankenversicherung sind es ca. 11 % (8,8 Mio.) [9].

Zahl und Art der Krankenkassen

In den letzten Jahrzehnten gab es zahlreiche Änderungen bei der GKV, die als Gesundheitsreformen bezeichnet werden [10]. Eine wesentliche Änderung betrifft die Anzahl der Krankenkassen: Während es 1994 noch über 1 000 verschiedene Krankenkassen gab, waren es 2018 noch 110.
In Deutschland gibt es 6 verschiedene Kassenarten, die sich aus historisch unterschiedlichen Vorläuferorganisationen entwickelt haben [4]:

• Ersatzkassen (EK)
• Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK)
• Betriebskrankenkassen (BKK)
• Innungskrankenkassen (IKK)
• Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK)
• Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (KBS) als Träger der Krankenversicherung

Zu den 6 Ersatzkassen gehören z. B. die Barmer Ersatzkasse, die Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK-Gesundheit) und die Techniker Krankenkasse (TK). 2018 hatten sie einen Marktanteil von 38,4 %. Die AOKen, die sich in 11 selbstständige Versicherungen untergliedern, sind die zweitgrößte Gruppe mit einem Marktanteil von 36,5 %. Der Marktanteil der 85 Betriebs- und 6 Innungskrankenkassen betrug 2018 14,9 bzw. 7,1 %. Die 2 größten Krankenkassen sind mit mehr als 10 bzw. 9 Mio. Versicherten die TK und die Barmer. Mit knapp 6 Mio. Versicherten folgt die DAK-Gesundheit auf dem 3. Platz [11].

-> Hinweis für die Ernährungsberatung

Als Leistungserbringer im Bereich Ernährung ist es sinnvoll, sich mit den Kassenarten, denen man Angebote unterbreiten will, zu beschäftigen. So sind die Versicherten einer Betriebskrankenkasse häufig in einer bestimmten Branche tätig. Die AOKen sind in den Regionen häufig die Kasse mit dem höchsten Marktanteil. Im Leitfaden Prävention sind spezielle Förderkriterien für gesundheitsfördernde Maßnahmen an Kommunen und Schulen beschrieben. Plant man eine solche Maßnahme anzubieten, kann es daher sinnvoll sein, z. B. mit den AOKen (hoher Marktanteil) zusammenzuarbeiten.

Finanzierung der Krankenkassen

Die Krankenkassen finanzieren sich aus den einkommensabhängigen Beiträgen der Versicherten. Von 2015 bis Ende 2018 konnten die Krankenkassen aufgrund der stark gestiegenen Ausgaben einen Zusatzbeitrag von den Versicherten erheben. Ab 2019 wird diese Regelung wieder abgeschafft, und die Versicherten und die Arbeitgeber zahlen wieder paritätisch (50 : 50) in die Krankenversicherung ein.
Die gesamten Einnahmen der Krankenkassen fließen in den sog. Gesundheitsfond. Die Gelder in dieser „Sammelstelle” werden vom Bundesversicherungsamt (BVA) nach bestimmten Regularien wieder an die Krankenkassen verteilt (• Abbildung 3). Das BVA ist eine selbstständige Bundesbehörde, die dem BMG unterstellt ist und die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der Krankenkassen beaufsichtigt. Die Zuweisungen des Gesundheitsfonds sind zu 54 % abhängig von Alter und Geschlecht und zu 46% abhängig von der Morbidität der Versicherten der jeweiligen Krankenkasse. Der sog. Morbi RSA, der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, wird jährlich für 80 Krankheiten definiert. Wenn eine Krankenkasse viele Versicherte mit höherer Morbidität nachweist, erhöht sich die Summe, die ihr aus dem Gesundheitsfond zugewiesen wird.
Die Ausgaben der Krankenkassen bestehen zu 94 % aus gesetzlich vorgegebenen Pflichtleistungen. 6 % können für Satzungsleistungen, Disease-Management-Programme (DMP) sowie Verwaltungskosten aufgewendet werden.

GKV-Spitzenverband

Die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen sind in Landesverbänden organisiert und werden von je einem Bundesverband – dem AOK-Bundesverband, dem BKK Dachverband und dem IKK Bundesverband – vertreten. Der Verband der Ersatzkassen (vdek) ist die Interessenvertretung der Ersatzkassen auf Bundes- und Landesebene.
Seit 2008 sind die genannten Krankenkassenverbände durch Regelungen im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz im sog. GKV-Spitzenverband (Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß § 217 a SGB V) zusammengeschlossen. Damit wurde erreicht, dass die Anzahl der Ansprechpartner und Verhandlungspartner auf eine zentrale Institution gebündelt wurde. Der GKV-Spitzenverband ist seitdem der offizielle übergeordnete Verband der gesetzlichen Krankenkassen, der sie auch im G-BA vertritt.
Die zentrale Aufgabe des GKV-Spitzenverbandes ist es, die gesundheitliche Versorgung mit zu gewährleisten. Er gestaltet Rahmenverträge mit den Leistungserbringern im ambulanten und stationären Bereich sowie mit Arzneimittelherstellern. Die endgültigen Vertragsabschlüsse erfolgen je nach Leistungsbereich auf Länderebene. Die Ausgestaltung der Qualitätsanforderungen im Bereich Ernährung werden im GKV-Spitzenverband bearbeitet. Dazu werden Arbeitsgruppen der Krankenkassen gebildet oder auch die Expertise des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) genutzt. Im Bereich Prävention wird mit der sog. Beratenden Kommission zusammengearbeitet [12].

Eine wesentliche Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) ist der sog. Sicherstellungsauftrag: Sowohl auf Bundes- als auch auf Landesebene sind sie verantwortlich für die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung der gesetzlich Versicherten. Alle Ärzte, die an der Versorgung teilnehmen möchten, sind Pflichtmitglied der KV.
Des Weiteren sind KVen auch für die Vertragsgestaltung mit den Krankenkassen zuständig. Ärzte rechnen nicht mit den Krankenkassen direkt ab, sondern mit ihrer zuständigen kassenärztlichen Vereinigung.

Aufgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV)

In der KBV sind die kassenärztlichen Vereinigungen der Länder (KV) organisiert. Es gibt pro Bundesland eine KV (Ausnahme NRW, dort gibt es 2). Ende 2017 nahmen 147 350 Ärzte und 25 297 Psychologische Psychotherapeuten an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Gegenüber der Politik und Öffentlichkeit setzt sich die KBV für die Rahmenbedingungen, die Vergütung sowie die Attraktivität des Arztberufes und des Berufs der Psychotherapeuten ein [13]. Durch die Pflichtmitgliedschaft und die daraus resultierende sehr hohe Mitgliederzahl haben sowohl Ärztekammern als auch kassenärztliche Vereinigungen feste Einnahmen, womit die staatlichen und andere Aufgaben kontinuierlich erbracht werden können.
Zum Vergleich: Die Berufe in der Ernährungsberatung – Diätassistenten sowie Absolventen der Studiengänge Ökotrophologie und Ernährungswissenschaft – sind nicht in Kammern, sondern in Berufsverbänden (BerufsVerband Oecotrophologie e. V. [VDOE] und Verband der Diätassistenten e. V. [VDD]) – organisiert, deren Mitgliedschaft freiwillig ist. Die finanziellen Möglichkeiten dieser Verbände sind nicht vergleichbar mit denen von Institutionen, die eine Pflichtmitgliedschaft haben.

Dass die Ernährungsberatung im GKV-System noch keinen festen Platz hat, wird schon daraus ersichtlich, dass der Begriff „Ernährungsberatung” an keiner Stelle einheitlich definiert ist. Es gibt jedoch mehrere Möglichkeiten, Maßnahmen der Ernährungsberatung oder -therapie von der GKV erstatten oder bezuschussen zu lassen (• Übersicht 1).

Ernährungsberatung in der Prävention

Der „Leitfaden Prävention. Handlungsfelder und Kriterien nach § 20 Abs. 2 SGB V” [14] ist die Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben aus dem Präventionsgesetz. Der Gesetzgeber hat die Selbstverwaltung beauftragt, die „Details” zu regeln. Der Leitfaden deckt folgende Leistungsarten ab:
– individuelle verhaltensbezogene Prävention,
– Prävention in Lebenswelten sowie
– betriebliche Gesundheitsförderung.
Die dort festgelegten Regelungen sind Voraussetzung für eine Finanzierung durch die Krankenkassen. Sie beziehen sich auf die Zielgruppen sowie auf die Qualifikation der Anbieter (Anbieterqualifikation). Für die 4 Handlungsfelder Bewegungsgewohnheiten, Ernährung, Stressmanagement und Suchtmittelkonsum werden die Anforderungen konkret beschrieben [14].
Bis auf wenige Ausnahmen nutzen die Krankenkassen zur Überprüfung der Qualität von angebotenen Präventionsmaßnahmen die Zentrale Prüfstelle Prävention (ZPP), eine freiwillige Kooperationsgemeinschaft der Krankenkassen. Bei der ZPP ist eine zentrale Datenbank entstanden, die geprüfte Präventionsangebote bundesweit darstellt. Des Weiteren prüft die ZPP auch die Anbieterqualifikation, wie sie im Leitfaden Prävention definiert ist.
Im Handlungsfeld Ernährung gelten die Präventionsprinzipien „Vermeidung von Mangel- und Fehlernährung” sowie „Vermeidung und Reduktion von Übergewicht”. Im Bereich der betrieblichen Gesundheitsförderung ist das Ziel eine gesundheitsgerechte Ernährung im Arbeitsalltag. Im Bereich der Lebenswelten liegt der Schwerpunkt auf der bedarfsbezogenen Ernährung.

-> Hinweis für die Ernährungsberatung

Angebote im Bereich Prävention zu entwickeln, deren Kosten von der GKV übernommen oder bezuschusst werden, ist anspruchsvoll. Zudem müssen Vorgaben für die Konzeption und Prüfung beachtet werden. Daher kann es sinnvoll sein, Angebote in Form sog. geprüfter Kurskonzepte von Kursentwicklern wie Save Nutrition Network [15] oder z. B. das Programm „ICH nehme ab” der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) [16] zu nutzen.

Patientenschulungen nach § 43 SGB V

In § 43 SGB V steht:
„(1) Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 73 und 74 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen sind, […] wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen….”
Um diese Regelung des Sozialgesetzbuches umzusetzen, wurden „Gemeinsame Empfehlungen zur Förderung und Durchführung von Patientenschulungen” [17] erstellt. Dort werden die Möglichkeiten und Voraussetzungen für Angebote im Bereich Patientenschulung ausführlich geregelt. Aktuell gibt es Rahmenempfehlungen für Kinder und Jugendliche mit Neurodermitis sowie für Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit Adipositas.
Ob die Krankenkasse ein Schulungsprogramm bezahlt, ist eine Einzelfallentscheidung der Krankenkassen. Jeder Patient muss einen Antrag auf Übernahme der Kosten stellen.

-> Hinweis für die Ernährungsberatung

Für dieses Tätigkeitsfeld ist es empfehlenswert, sich zu vernetzen oder etablierte Konzepte wie z. B. das Adipositasschulungsprogramm „Doc Weight” (Bundesverband der Ernährungsmediziner) zu nutzen.

Ernährungsberatung auf Grundlage einer ärztlichen Notwendigkeitsbescheinigung

Wenn der Patient eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung (• Übersicht 2) vorlegt, ist es zurzeit gängige Praxis, dass viele Krankenkassen ihm bis zu 5 Beratungen bezuschussen.
Für die Bezuschussung entscheidend ist der nachgewiesene patientenrelevante Nutzen. Therapien, für die dieser Nachweis nicht vorliegt, dürfen von der GKV nicht erstattet werden. Für solche Fälle gibt es die sog. IGeL-Leistungen (• Kasten „Was ist eine IGeL-Leistung”)

Was ist eine IGeL–Leistung und warum gibt es sie?

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) sind Diagnose- und Behandlungsmethoden, die Patienten von Ärzten angeboten werden und selbst gezahlt werden müssen. Die Notwendigkeit und der Nutzen dieser Leistungen sind nicht oder noch nicht vom G-BA bewertet worden und dürfen daher nicht von der GKV erstattet werden. Die Vertragsärzte können diese Leistungen daher nicht mit den kassenärztlichen Vereinigungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen abrechnen.
Es gibt Regularien der BÄK sowie der KVen, wie der Arzt sich bei der Abgabe von IGeL-Leistungen zu verhalten hat (-> www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Patienteninformationen/Igelcheck2Aufl201506.pdf). Dazu gehört u. a. die Aufklärung der Patienten durch den Arzt. Des Weiteren muss der Patient schriftlich einem Behandlungsvertrag zustimmen. Verbraucherschützer halten die aktuellen Regelungen für nicht ausreichend. Sie fordern mehr Transparenz und einen besseren Schutz der Patienten bei diesen „Selbstzahlleistungen” (-> www.vzbv.de/meldung/das-patientenrechtegesetz-muss-ueberarbeitet-und-erweitert-werden).
Auf der Interseite www.igel-monitor.de, einem Angebot des MDS, wird der Nutzen von IGeL-Leistungen bewertet. Bspw. wird für die im Ernährungsbereich angebotene Leistung „Immunglobulin G-Bestimmung zur Diagnose einer Nahrungsmittelallergie” der Nutzen auf einer 5-stufigen Skala „positiv/tendenziell positiv/unklar/tendenziell negativ/negativ” als „negativ” bewertet. In der ausführlichen Begründung wird dargelegt, warum es keinen Zusammenhang zwischen hohen IgG-Werten und Allergien gibt. Außerdem wird vor einem „erheblichen Schaden” für den Patienten gewarnt.

Selektivverträge

Der Gesetzgeber hat weiterhin die Möglichkeit geschaffen, Selektivverträge mit Leistungserbringern zu schließen (z. B. §140a SGB V). Unter einem Selektivvertrag versteht man einen Vertragsabschluss direkt zwischen einer Krankenkasse und einem Leistungserbringer. Bspw. wurde in der Region Westfalen mit 3 Schwerpunktpraxen Ernährungsmedizin BDEM (Bundesverband der Ernährungsmediziner) und der Barmer ein Versorgungsvertrag für Patienten mit Adipositas geschlossen. Die Ernährungsberatung ist dort indirekt enthalten, da zur Anerkennung einer Schwerpunktpraxis Ernährungsmedizin BDEM der Nachweis einer Zusammenarbeit mit einer Ernährungsfachkraft gehört [19].

Heilmittel Ernährungstherapie

Seit dem 01.01.2018 haben die Patienten bei den Krankheitsbildern Mukoviszidose und seltene angeborene Stoffwechselerkrankungen einen Rechtsanspruch auf die Leistung Ernährungstherapie [20]. Sie wird in der Regel von Ärzten, die auf diese Krankheiten spezialisiert sind, verordnet.

-> Hinweis für die Ernährungsberatung

Erstmals erhalten Patienten in Deutschland damit eine Ernährungsberatung auf „Rezept” als Sachleistung. Die in diesem Bereich tätigen Spezialisten sollten den Weg der Anerkennung als Heilmittelerbringer gehen. Denn nur so kann Ernährungstherapie als verordnungsfähiges Heilmittel etabliert und das Versorgungsangebot verbreitert werden. Nach drei Jahren ist eine Evaluation des Heilmittels Ernährungstherapie geplant.

Der lange Weg zum Heilmittel Ernährungstherapie
Das Bundessozialgericht entschied am 28. Juni 2000, dass es sich bei der Diättherapie (Begriff ist synonym zu Ernährungstherapie) grundsätzlich um ein Heilmittel handelt und deshalb der G-BA über Art und Umfang der Aufnahme in die Heilmittelrichtlinien entscheiden muss (BSG, 28.06.2000 – B 6 KA 26/99 R) [21].
Das Prüfverfahren im G-BA begann 2005. Aus methodischen Gründen wurde allerdings nicht der Nutzen von diätetischen Kostformen an sich evaluiert, sondern der Nutzen von „ambulanter Ernährungsberatung”. Im Jahr 2015 beendete der G-BA die Nutzenbewertung mit dem Ergebnis, dass aufgrund fehlender oder hinsichtlich ihrer Evidenz nicht ausreichender Studien kein Nachweis für die Effektivität von ambulanter Ernährungsberatung festgestellt werden konnte. Einzige Ausnahme bildeten die Mukoviszidose und angeborene seltene Stoffwechselerkrankungen. Denn bei diesen Erkrankungen gilt die Ernährungstherapie als alternativlose medizinische Maßnahme, da ansonsten Tod oder schwere Behinderung drohen.
Im nächsten Schritt musste entschieden werden, ob die „ambulante Ernährungsberatung” als Heilmittel in die Heilmittel-Richtlinie und den Heilmittel-Katalog aufgenommen wird. Die Patientenvertretung (nicht stimmberechtigt) und die unabhängigen Vertreter im G-BA sprachen sich dafür aus, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband dagegen. Mehrheitlich fiel die Entscheidung also gegen das Heilmittel aus und der G-BA beschloss „… die Ernährungsberatung als notwendigen Bestandteil der ärztlichen Leistung bei seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen/Mukoviszidose zu berücksichtigen.” [18] Anstelle eines Heilmittels war also entschieden worden, dass die Ernährungsberatung vom Arzt übernommen wird.
Dieser Beschluss wurde von der Rechtsaufsicht des G-BA, dem BMG, beanstandet:
„Die Nichtaufnahme der ambulanten Ernährungsberatung bei seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose als ärztlich zu verordnende Einzelmaßnahme in die Heilmittel-Richtlinie wurde durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) mit Schreiben vom 30. September 2015 beanstandet.” [18]
Auf Grundlage dieser Beanstandung wurde das Verfahren wieder aufgenommen. Am 16.03.2017 wurde das Heilmittel Ernährungstherapie für die Indikationen Mukoviszidose und angeborene Stoffwechselerkrankungen in der ambulanten Ernährungsberatung zugelassen.
In der Folge legte der GKV-Spitzenverband gemeinsam mit den maßgeblichen Verbänden im Bereich Ernährungsberatung (u. a. VDD, VDOE) fest, unter welchen Voraussetzungen und mit welchen Leistungen die Ernährungstherapie stattfinden soll. Auf dieser Grundlage handelten die Krankenkassenverbände anschließend mit den Verbänden die Einzelheiten der Versorgung, insbesondere die Vergütung der Leistungen, aus. Auch die Anforderungen an Räumlichkeiten und Ausstattung einer ernährungstherapeutischen Heilmittelpraxis sowie die erforderliche fachliche Qualifikation der Heilmittelerbringer wurden in eigenständigen Zulassungsempfehlungen definiert.² Seit dem 01.01.2018 haben Patienten mit diesen spezifizierten Krankheitsbildern nun einen Rechtsanspruch auf die Leistung Ernährungstherapie [20].
Das hat zur Folge, dass sich die Anbieter von Ernährungstherapie in diesen Bereichen als Heilmittelerbringer anerkennen lassen müssen, damit der Patient die Leistung erhalten kann. Das Verfahren ist aufwändig, lohnt sich aber auch für die Anbieter, da damit eine klare Zuordnung im Gesundheitssytem als Leistungserbringer erfolgt.

Wie Bosy-Westphal, Müller und Hauner in einer Stellungnahme im Deutschen Ärzteblatt ausführlich dargelegt haben, passen die Kriterien zur Überprüfung, die der G-BA in diesem Verfahren angewendet hat (Wirkung von „ambulanter Ernährungsberatung” statt Wirkung diätetischer Kostformen an sich), nicht zur Leistung Ernährungsberatung. „Aus diesem Grund sind andere Kriterien zur Prüfung der Wirksamkeit zu fordern, über die intensiv diskutiert wird, aber noch kein Konsens besteht.” [22]

______________
²-> www.gkv-spitzenverband.de/gkv_spitzenverband/presse/pressemitteilungen_und_statements/pressemitteilung_636928.jsp 

Ernährungsmedizinische Komplexbehandlung

Seit 2019 kann die Ernährungstherapie in Krankenhäusern unter bestimmten strukturellen Bedingungen kodiert werden. Zu den Anforderungen zählen u. a. Ernährungsteams mit mindestens einem Ernährungsmediziner und einem Diätassistent oder Oecotrophologen, ein standardisiertes Screening und ernährungsmedizinisches Basis-Assessment, Erstellung eines Behandlungsplans sowie Verlaufs- und Zielkontrollen. Die Ernährungsmedizinische Komplexbehandlung wurde neu in den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) aufgenommen, der die Grundlage für das pauschalierende Entgeltsystem German Disease Related Groups (G-DRG) ist. Ab 2020/21 könnten die ernährungsmedizinischen Leistungen besser vergütet werden.

-> Hinweis für die Ernährungsberatung

Jedes Ernährungsteam im Krankenhaus sollte diese Chance nutzen. Die Kodierung wird den gesetzlichen Regelungen zufolge immer erst 1–2 Jahre nach der Leistung bewertet. Wenn die Leistung nicht kodiert wird, ist sie in der Bewertung nicht nachweisbar und die einmalige Chance einer Vergütung von Ernährungsteams wird nicht genutzt. Ernährungsteams, die die Strukturanforderungen nicht nachweisen können, da z. B. das technische Gerät (BIA-Messung, Handkraftmessung) nicht vorhanden ist, sollten die Geschäftsführung schriftlich darüber in Kenntnis setzen.

Einen Rechtsanspruch für Ernährungstherapie auf „Rezept” haben zurzeit nur Patienten mit angeborenen Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose. Bei allen anderen Indikationen können Betroffene eine Ernährungstherapie nicht als Regelleistung der GKV erhalten.
Eine Leistung, die nicht von der Krankenkasse erstattet wird, wird von Patienten leicht an anderer Stelle gesucht und eingekauft, z. B. bei nicht qualifizierten Anbietern [23]. Der Nutzen und die Wirksamkeit solcher Angebote sind im Gegensatz zu wissenschaftlich geprüften diätetischen Konzepten, die durch Ernährungsfachkräfte vermittelt werden, äußerst kritisch zu sehen. Das Heilmittel Ernährungstherapie sowie die Ernährungsmedizinische Komplexbehandlung sind die ersten Schritte, dass Ernährungsberatung und Ernährungstherapie als Regelleistungen im deutschen Gesundheitssytem anerkannt sind.
Die unterschiedlichen gesetzlichen Regelungen und Vorgaben im Gesundheitssystem sind komplex und daher für Patienten kaum, für Anbieter von Maßnahmen der Ernährungsberatung nur bei ausreichender Sachkenntnis zu überblicken. Kenntnisse der Strukturen des Gesundheitswesens sind notwendig, um die Arbeit der Ernährungsfachkräfte zu erleichtern und zu sichern sowie die Ernährungsberatung weiter zu etablieren.

---

Doris Steinkamp

Kompetenz Ernährung Beratungsagentur
Grotenburgstraße 37
47800 Krefeld
info@doris-steinkamp.de 

---

Beiträge der zertifizierten Fortbildung sind prinzipiell produkt- und dienstleistungsneutral und werden finanziell nicht von externen Stellen unterstützt.

---

Interessenkonflikt

Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Die ärztliche Leitung erklärt, dass in Bezug auf den vorliegenden Artikel kein Interessenkonflikt besteht.

---

Literatur

1. World Health Organization (WHO). The World Health Report 2000. Health systems: improving performance. WHO (2000)
2. Wasem J. Das Deutsche Gesundheitswesen im Vergleich zu seinen Nachbarn: Teuer und schlecht? 7. Krefelder Ethiktag, 17. Oktober 2018
3. Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Schaubild: Das deutsche Gesundheitssystem. Der Staat setzt den Rahmen. BMG (2015) URL: www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/M/Ministerium/Plakat_Schaubild_Das_Gesundheitssystem_Der_Staat_setzt_den_Rahmen.pdf  Zugriff 21.01.19
4. AOK Bundesverband. Lexikon. URL: https://aok-bv.de/lexikon/l/   Zugriff 26.11.18
5. Bundesministerium für Gesundheit. Gesundheitsberufe. Kategorien der Gesundheitsberufe. URL: www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/gesundheitswesen/gesundheitsberufe/gesundheitsberufe-allgemein.html  Zugriff 18.12.18
6. Bundesärztekammer. Strukturierte curriculare Fortbildung der Bundesärztekammer. URL: www.bundesaerztekammer.de/aerzte/aus-weiter-fortbildung/fortbildung/strukturierte-curriculare-fortbildung/  Zugriff 25.11.18
7. Simon M. Das Gesundheitssystem in Deutschland. Eine Einführung in Struktur und Funktionsweise. 6. Aufl., Hogrefe, Bern (2017)
8. Bundesministerium für Gesundheit. Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung. URL: www.bundesgesundheitsministerium.de/gesetzlich-versicherte.html  #c12475 Zugriff 16.11.18
9. Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek). Zahlen und Fakten 2017/2018. URL: www.vdek.com/presse/daten.html  Zugriff 16.11.18
10. gesetzlichekrankenkassen.de. Gesundheitsreformen. www.gesetzlichekrankenkassen.de/reformen/reformen.html  Zugriff 16.11.18
11. Krankenkassen Deutschland. Die größten Krankenkassen: Versicherte 2019. URL: www.krankenkassen.de/krankenkassen-vergleich/statistik/versicherte/aktuell/  Zugriff 16.11.18
12. Gesundheitsförderung und Prävention. In: Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE). Gesundheit in Deutschland. GBE (2006) URL: www.gbe-bund.de/pdf/GESBER2006.pdf  Zugriff 24.01.19
13. Kassenärztliche Bundesvereinigung. Zahlen. KBV. URL: www.kbv.de/html/zahlen.php  Zugriff 26.11.18
14. GKV-Spitzenverband. Leitfaden Prävention nach § 20 Abs. 2 SGB V und Leitfaden Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 5 SGB XI. GKV-Spitzenverband, Berlin (2018)
15. Verband der Diätassistenten – Deutscher Bundeverband e. V. Save Nutrition Network. URL: www.vdd.de/save-nutrition-network/  Zugriff 19.11.18
16. Deutsche Gesellschaft für Ernährung (Hg). „Ich nehme ab”-Programm. URL: www.dge.de/ernaehrungspraxis/diaeten-fasten/ich-nehme-ab/  Zugriff 19.11.18
17. GKV – Spitzenverband. Gemeinsame Empfehlungen zur Förderung und Durchführung von Patientenschulungen für behandlungsbedürftige adipöse Erwachsene auf der Grundlage von § 43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. GKV Spitzenverband (2017)
18. Gemeinsamer Bundesausschuss: Beratungsverfahren gemäß § 138 SGB V (Neue Heilmittel) Ambulante Ernährungsberatung. Zusammenfassende Dokumentation. URL: www.g-ba.de/downloads/40-268-4317/2017-03-16_HeilM-RL_Ernaehrungsberatung-Stoffwechselerkrank-Mukoviszidose_ZD.pdf  Zugriff: 27.11.18
19. Bundesverband der Ernährungsmediziner. Schwerpunktpraxis Ernährungsmedizin BDEM. URL: www.bdem.de/index.php?page=8  Zugriff 20.11.18
20. Gemeinsamer Bundesausschuss. Ernährungsberatung. Verordnungsfähiges Heilmittel bei Mukoviszidose und seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen. URL: https://patientenvertretung.g-ba.de/antraege/veranlasste-leistungen/ernahrungsberatung/  Zugriff 06.12.18
21. Buchholz D, Plantholz M (2016) Heilmittelerbringer oder Nicht-Heilmittelerbringer? Das Recht der Diätassistentinnen und Diätassistenten in Deutschland. In: Diät und Information 4/2016: 27–30
22. Bosy-Westphal A, Müller M, Hauner H (2015) Ernährungsberatung: Therapeutischer Nutzen und Förderung der Gesundheit. Deutsches Ärzteblatt 112: A-1516/B-1271/C-1243
23. Brehme U, Kreutz J, Kroll S et al. (2018) Traumberuf Ernährungsberater. Formale Regelungen, die Berufsanfänger und Quereinsteiger kennen sollten. Ernährung im Fokus 3-4/2018: 82–90

DOI: 10.4455/eu.2019.016

Aktuell noch laufende Fortbildung:

Noch bis Mitte Juni können Sie an der Fortbildung aus Heft 2/2019 zum Thema „Reizdarmsyndrom in der Ernährungstherapie. Teil 2: Therapie, RDS bei Kindern und Ausblick” teilnehmen.