Ernährungstherapie bei Dialyse

Wenn der Funktionsverlust der Niere bei einer CKD so weit fortgeschritten ist, dass die Niere ihre Aufgaben nicht mehr erfüllen kann, muss die Dialyse diese Aufgaben übernehmen. Je nach gewähltem Behandlungsverfahren wird sie in einem speziellen Dialysezentrum oder zu Hause durchgeführt.
Bei der Hämodialyse wird das Blut durch eine künstliche Membran (Dialysator) gefiltert, um Abfallprodukte, überschüssiges Wasser und Elektrolyte zu entfernen. Zuvor erhalten die Patient*innen einen Shunt, der meist am Unterarm angelegt wird. Durch den Shunt steht Blut in ausreichender Menge und Geschwindigkeit für die Dialyse zur Verfügung. Die Hämodialyse findet meist in einem Zentrum an drei Tagen pro Woche für vier bis fünf Stunden statt. Bei der Heim-Hämodialyse führen die Patient*innen das Dialyseverfahren selbstständig zu Hause durch und können Zeitpunkt und Länge der Behandlung individueller gestalten.
Bei der Peritonealdialyse dient das Bauchfell (Peritoneum) als Filter. Die Peritonealdialyse wird überwiegend zu Hause durchgeführt, in seltenen Fällen stationär. Über einen Katheter, der operativ in den Bauchraum eingeführt wird, kann eine Dialyselösung eingeleitet werden. Diese Lösung verbleibt vier bis sechs Stunden in der Bauchhöhle und wird dann durch eine frische Lösung ersetzt. Bei der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse (CAPD) wechselt der*die Patient*in die Dialyselösung vier- bis fünfmal am Tag manuell. Bei der automatisierten Peritonealdialyse (APD) übernimmt eine Maschine den Austausch während des Schlafs. Diese Art der Dialyse ist kontinuierlicher und schonender, in den meisten Fällen gibt es weniger Einschränkungen bei der Ernährung.
In der Ernährungstherapie werden die Empfehlungen zur Protein- und Energiezufuhr angehoben, die Vermeidung von Mangelernährung steht im Vordergrund. Die Kochsalzrestriktion bleibt aktuell, sie sollte gemäß der Empfehlung unter 5 g liegen, eine Beschränkung, die allerdings von den Patient*innen im Alltag kaum umzusetzen ist. Neue Behandlungsaspekte wie Trinkmenge, die Kaliumund Phosphorzufuhr sowie mahlzeitenbezogene Medikamente kommen hinzu und sind individuell zu handhaben.

Die Einleitung der Dialysephase hängt vom Zustand des*der Patient*in ab. Ab einer GFR¹ unter 15 mL/min/1,73 m2 [2] kann zu einer Dialysetherapie geraten werden. Meistens wird auf erste Zeichen einer Urämie gewartet. Ein nicht behandelbarer Blutdruck, eine Hyperkaliämie, Azidose, Hyperphosphatämie, Übelkeit (mit Erbrechen) oder eine Mangelernährung sind neben anderen Faktoren Gründe für den Beginn eines Nierenersatzverfahrens. Die Wahl des Dialyseverfahrens (Hämo- [HD] oder Peritonealdialyse [PD]) erfolgt zu einem deutlich früheren Zeitpunkt, damit die notwendigen Shunts oder Katheter dafür gelegt werden können.

Das Ziel der Ernährungstherapie während der Dialysephase ist es, eine Mangelernährung zu vermeiden und das sehr hohe Risiko kardiovaskulärer Komplikationen zu verringern.

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¹ Zur Erläuterung der GFR (glomeruläre Filtrationsrate) lesen Sie den ersten Teil der Reihe [1].

In den ersten 90 Tagen nach Dialysebeginn sollte der Ernährungsstatus des*der Patient*in mit Schwerpunkt auf der Energie- und Proteinzufuhr erfasst werden. Eine Mangelernährung zu Beginn der Dialyse erhöht das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko [3] und sollte frühzeitig erkannt und behandelt werden. Ein regelmäßiges Screening auf Mangelernährung (zweimal/Jahr) trägt dazu bei, die Entwicklung kataboler Prozesse rechtzeitig zu erkennen bzw. die Behandlung einer bestehenden Mangelernährung zu kontrollieren.
Patient*innen, die vor Beginn der Dialyse Gewicht verloren haben, wird in der Praxis häufig zunächst nur geraten, „wieder richtig zu essen”. Die neue Lebenssituation, eine möglicherweise eingeschränkte Aufnahmefähigkeit des*der Patient*in sowie Personal- und Zeitmangel sind Gründe für diese knappe Empfehlung. Bevor es zu einer ausführlichen Ernährungsberatung kommt, erhalten neue Dialysepatient*innen häufig Informationen von Mitpatient* innen, die nicht immer auf ihre aktuelle Situation abgestimmt sind und oft zu Verunsicherung führen. Ein rechtzeitiges Beratungsgespräch mit einer Ernährungsfachkraft zu Beginn der Dialyse kann hier die Weichen richtigstellen und die Betroffenen mit individuell angepassten Ernährungsinformationen versorgen.

Mangelernährung

Mangelernährung erhöht das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko, ihre Behandlung hat oberste Priorität. Die Abnahme der Nierenfunktion führt bei vielen Patient*innen zu einer Unterversorgung mit Proteinen und Energie. Global beträgt die Prävalenz einer Malnutrition bei Dialysepatient*innen 42,7 % (35,2–50,6 %) [4]. Die Daten einer Metaanalyse zeigen, dass PD-Patient*innen etwas häufiger von einer Malnutrition betroffen sind als Patient*innen, die eine Hämodialyse durchführen. 38,5 % der Patient*innen ohne Nierenersatzverfahren weisen Anzeichen einer Mangelernährung auf [4].
Die katabolen Prozesse bei einer Mangelernährung gehen mit einem Fett- und Muskelabbau einher, bei dem auch Kalium, Phosphat und Wasser freigesetzt werden. Bevor eine Beratung zu einer Hyperkaliämie oder Hyperphosphatämie erfolgt, sollte daher eine Mangelernährung ausgeschlossen werden.

Protein-Energy-Wasting

Die Diagnose einer Mangelernährung lässt sich nicht an einem einzigen Parameter ausmachen. Das Zusammenwirken vieler Faktoren ist für die Feststellung einer Mangelernährung wichtig.
Protein-Energy-Wasting (PEW) ist eine Kombination verschiedener metabolischer und ernährungsassoziierter Störungen, die mit einem erhöhten Proteinabbau, einer inadäquaten Proteinsynthese und einer verminderten Nahrungszufuhr, besonders von Proteinen, einhergeht.
Eine Vielzahl von Ursachen kann isoliert oder synergistisch zu PEW beitragen (• Abbildung 1). In Abgrenzung zur Protein-Energy-Malnutrition (PEM) kann PEW nicht vollständig durch eine verringerte Nährstoff- und Energieaufnahme erklärt werden.
Für regelmäßige Ernährungsscreenings auf Mangelernährung stehen verschiedene validierte Methoden zur Verfügung, z. B. das 7-Punkte Subjective Global Assessment (SGA), Malnutrition-Inflammation Score (MIS), Mini Nutritional Assessment (MNA) oder Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM). Weitere gängige Parameter zur Diagnose einer Mangelernährung sind [5]:

• Serum-Albumin < 38 g/L (< 30 g/L schwere Mangelernährung)
• Body-Mass-Index (BMI) < 20–23 kg/m²
• Gewichtsverlust > 5 % in drei Monaten oder > 10 % in sechs Monaten
• Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA): Fettmasse < 10 % der Gesamtkörpermasse

Untersuchungen zur Mangelernährung zeigen, dass betroffene Patient*innen die empfohlene Proteinzufuhr nicht erreichen. Ein Rückschluss auf die tatsächliche Proteinzufuhr anurischer Patient*innen lässt sich anhand des Kt/V-Wertes und des Prä- und Postdialyseharnstoffwertes im Blut berechnen. Besteht noch eine Restdiurese, wird der Urin-Stickstoffgehalt noch hinzugerechnet.

Energiezufuhr

Für erwachsene Hämo- und Peritonealdialysepatient*innen werden 25–35 kcal/kg Körpergewicht (KG)/Tag empfohlen [6]. Bei der Abschätzung der benötigten Energiezufuhr werden nicht nur klassische Faktoren wie Alter, Geschlecht, körperliche Aktivität und fettfreie Masse (Muskelstatus) berücksichtigt. Auch chronische Entzündungen, Hyperglykämie, Hyperparathyreoidismus, akute Erkrankungen, aber auch allgemeine Gesundheits- oder Gewichtsziele (halten, abnehmen oder zunehmen) spielen eine Rolle. Bei Über- oder Untergewicht ist das Gewicht bei der Berechnung der Nährstoffzufuhr entsprechend zu berücksichtigen. Empfehlungen zur Gewichtsreduktion finden sich in den Leitlinien nicht. Übergewichtige Dialysepatient*innen scheinen im Gegensatz zur Allgemeinbevölkerung und zu nicht-dialysepflichtigen Nierenpatient*innen einen Überlebensvorteil zu haben [7].
Peritonealdialysepatient*innen nehmen je nach Therapieschema und Resorptionsrate täglich ca. 250 bis 400 kcal in Form von Glucose mit dem Dialysat auf (Berechnung aus dem Glucosegehalt im Dialysat und einer angenommenen Resorptionsrate von ca. 60 %). Diese Kalorien können zu einer ausreichenden Energiezufuhr beitragen, bei einigen Patient*innen aber auch zu einer Gewichtszunahme führen. Völlegefühl durch etwa zwei Liter Dialysat im Bauchraum oder Sättigungsgefühl durch die ständige Glucosepräsenz können wiederum eine ausreichende Energie- und Proteinzufuhr verhindern.

Proteinzufuhr

Mit Beginn der Dialyse ändern sich die Empfehlungen für die Proteinzufuhr. Die Ursache dafür ist der Verlust von Proteinen mit dem Dialysat, der bei HD pro Woche im Mittel etwa 26 g (21,5–33,4 g) und bei PD 46,6 g (27–77,6 g) beträgt [8]. Liegt eine Bauchfellentzündung (Peritonitis) vor, erhöhen sich die Proteinverluste.

Empfohlen werden 1,0–1,2 g Protein pro kg KG und Tag für metabolisch stabile Patient*innen.

Bei Bedarf kann die Proteinmenge angehoben werden. Diese Empfehlung gilt auch für Patient*innen mit Diabetes mellitus. Auch wenn die Gefahr einer Hypo- oder Hyperglykämie besteht, sollte die Proteinzufuhr erhöht werden, um eine stabile Stoffwechseleinstellung zu erreichen.
Mit dieser Empfehlung zur Proteinzufuhr werden die bisherigen, höheren Mengen zur Proteinzufuhr revidiert. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie schließt sich den Empfehlungen der NKF KDOQI (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, [6]) an. Gründe hierfür sind die mit einer proteinreichen Ernährung automatisch einhergehende höhere Phosphorzufuhr und die Stoffwechselendprodukte vor allem tierischer Proteinlieferanten. Es gibt keine Belege dafür, dass Proteinmengen über 1,4 g/kg KG das Risiko für Mangelernährung und kardiovaskuläre Komplikationen senken. Die Proteinempfehlung von 1,0–1,2 g/kg KG/Tag dient der Orientierung. Liegen keine Hinweise auf eine Mangelernährung vor, kann in der Praxis bei enger Kontrolle auch mit geringeren Proteinmengen (z. B. 0,9 g/kg KG/Tag) und ausreichender Energiezufuhr ein suffizienter Ernährungszustand erreicht werden.
Protein und Phosphat
Eine Erhöhung der Proteinzufuhr führt automatisch zu einer Erhöhung der Phosphorzufuhr. Erhöhte Phosphatwerte und ein gestörter Calcium-Phosphat-Stoffwechsel führen zu Ablagerungen in den Gefäßen (Arteriosklerose) und anderen Organen, z. B. den Herzklappen.
Protein und urämische Toxine
Stoffwechselendprodukte aus tierischen Proteinquellen führen zu einer erhöhten Säurebelastung und liefern den Darmbakterien Substrate, die sie zu endogenen Urämietoxinen (wie Trimethylaminoxid [TMAO], Kresol) umwandeln, die u. a. die Darmbarriere schädigen, Entzündungsprozesse verstärken und das kardiovaskuläre Risiko erhöhen [9].
Protein und Azidose
Eine nicht ausgeglichene Azidose führt zu einem Proteinkatabolismus und trägt damit indirekt zur Entstehung einer Mangelernährung bei. Die meisten Dialysepatient*innen leiden an einer Azidose, die in der Regel durch die Gabe von Bikarbonat während der Hämodialyse oder Peritonealdialyse ausgeglichen werden kann. Eine pflanzenbetonte Ernährung kann unterstützend wirken, um die Azidose auszugleichen.

Weitergehende Behandlung einer Mangelernährung

Für Patient*innen, die trotz einer Ernährungsintervention weiterhin Zeichen einer Mangelernährung aufweisen, stehen weitere Therapieoptionen zur Verfügung. So können im ersten Schritt die Empfehlungen zur Protein- und Energiezufuhr weiter heraufgesetzt sowie praktikable Möglichkeiten zur höheren Energie- und Proteinzufuhr entwickelt werden (• Abbildung 2).
Intradialytische Nahrungszufuhr
Hämodialysepatient*innen sind an den Dialysetagen ca. 6–7 Stunden (ca. 50 % der Wachzeit) außer Haus. Wird die Nahrungskarenz durch eine Ruhepause nach der Dialyse noch verlängert, ist die Wahrscheinlichkeit einer zu geringen Energie- und Proteinaufnahme groß. Studien zeigen, dass eine Nahrungszufuhr während der Dialyse die Mortalität eindrucksvoll senken kann [10]. An Dialysetagen sollten daher proteinreiche Mahlzeiten oder Zwischenmahlzeiten während oder unmittelbar nach der Dialyse eingenommen werden.
Falls im behandelnden Zentrum keine Mahlzeiten angeboten werden, können Patient*innen diese Mahlzeiten auch von zu Hause mitbringen, wenn die Dialyseeinrichtung dem zustimmt (• Übersicht 1).
Es ist wichtig, dass die Mahlzeiten ohne großen Aufwand aus der Verpackung entnommen und leicht verzehrt werden können. Patient*innen, bei denen die Einnahme einer Mahlzeit während der Dialyse zu Komplikationen führt (z. B. Blutdruckabfall, Erbrechen, Durchfall), sollten nach der Dialyse eine qualitativ hochwertige Mahlzeit zu sich nehmen.
Orale Zusatznahrung
Orale Zusatznahrungen bieten, je nach Produkt, einen hohen Protein- und Energiegehalt bei gleichzeitig niedrigem Phosphatgehalt. Allerdings können Fertiggetränke, Riegel oder Pulver zum Anrühren geschmacklich nicht immer überzeugen, teilweise verursachen sie gastrointestinale Beschwerden. Beide Faktoren können die Bereitschaft zur Einnahme negativ beeinflussen. Um die Adhärenz zu optimieren, könnten Patient*innen vor der Verordnung Produkte ausprobieren, die für sie hinsichtlich Geschmack und Nebenwirkungen in Frage kommen.
Wird die Zusatznahrung als Mahlzeitenersatz verzehrt, geht die energetische Unterstützung verloren. Eine Verabreichung während der Dialysebehandlung, nach einer Hauptmahlzeit oder vor dem Schlafengehen trägt dazu bei, dass die normale Nahrungsaufnahme durch die Zusatznahrung nicht beeinträchtigt wird. Flüssige Trinknahrung wird in der Regel nicht auf die Trinkmenge angerechnet, da sie in kleineren Mengen verabreicht wird und zudem der Schwerpunkt auf der Behebung der Mangelernährung liegt. Die Notwendigkeit, orale Nahrungsergänzungsmittel weiterhin zu verordnen, sollte durch ein Screening auf eine fortbestehende Mangelernährung überprüft werden.
Intradialytische parenterale Ernährung (IDPE)
IDPE sollte nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden, z. B. bei Kontraindikationen für eine intradialytische enterale Ernährung (IDEE) über eine Nasen- oder PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie)- Sonde. Sie hat in einer kontrollierten Studie [11] keinen Nutzen gezeigt und ist zudem sehr teuer.

Risikofaktor Hyperkaliämie

Eine Hyperkaliämie ist eine häufige Komplikation bei Nierenkranken, die als Nebenwirkung von antihypertensiven Medikamenten oder nicht-steroidalen, selektiven Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (nsMRA) bereits in früheren Stadien der Nierenerkrankung auftreten kann. Mit nachlassender Kalium-Restausscheidung bei Dialysepatient* innen und/oder nach dem langen Dialyseintervall (Freitag bis Montag im Vergleich zu Montag bis Mittwoch) kann es zu einem Anstieg der Kaliumwerte kommen. Jeden Monat kommt es bei fast zwei Dritteln der Hämodialysepatient*innen nach dem langen interdialytischen Intervall zu einer Hyperkaliämie (K+ > 5,5 mmol/L) [12, 13]. Das Risiko einer Hyperkaliämie ist bei Patient*innen mit Herzinsuffizienz und Diabetes sowie bei Hämodialysepatient*innen erhöht [12].
Ursachen der Hyperkaliämie
Ein normaler Kaliumwert liegt zwischen 3,5 und 5 mmol/L. Werte über 5,5 mmol/L kennzeichnen eine mäßige, Kaliumwerte über 6 mmol/L eine schwere Hyperkaliämie [14]. Bei Werten über 5,5 mmol/L ist die Mortalität signifikant erhöht [15]. Allgemeine Ursachen einer Hyperkaliämie sind Insulinmangel, Azidose, Muskelabbau, Verbrennungen, Trauma, inadäquate Dialyse, aber auch Nahrungskarenz, Obstipation, eine besonders kaliumreiche Ernährung oder stark verarbeitete Lebensmittel mit Kaliumzusätzen.
Werden mit einer Mahlzeit große Mengen an Kalium aufgenommen, treten Mechanismen in Kraft, die die renale Ausscheidung erhöhen und die Kaliumkonzentration wieder normalisieren. Bei Dialysepatient*innen ohne Urinausscheidung wird Kalium vermehrt fäkal ausgeschieden.
Fehlender Zusammenhang zwischen Kaliumzufuhr und Hyperkaliämie
Studien haben gezeigt, dass es nur einen geringen oder gar keinen Zusammenhang zwischen dem Serumkaliumspiegel und der Kaliumzufuhr bei chronisch Nierenkranken und Dialysepatient*innen gibt [16–18]. Aus diesem Grund finden sich in den aktuellen Guidelines [6] keine expliziten Aussagen zu einer Begrenzung der Kaliumzufuhr. Ähnlich wie bei der Blutglucose hat Kalium einen postprandialen Effekt. Nach dem Verzehr einer großen Banane stieg bei anurischen Patient*innen der Serum-Kaliumwert nach zwei Stunden um 0,8 mmol/L an und normalisierte sich nach sechs Stunden wieder [17].
Die Aufnahme von Kalium in Kombination mit anderen Nährstoffen beeinflusst die Absorption. Bei gleichzeitiger Aufnahme von Kohlenhydraten erhöht sich die postprandiale Kaliumeinlagerung in die Zelle [18]. Gemüse hat einen alkalisierenden Effekt, der den Shift vom extra- in den intrazellulären Raum und die Kaliumausscheidung über die Nieren begünstigt.
Pflanzliche Lebensmittel im Fokus
In den letzten Jahren fand ein Paradigmenwechsel in der Ernährungstherapie von Nierenkranken statt: von der Empfehlung, den Obst- und Gemüsekonsum aufgrund des Kaliumgehaltes zu reduzieren, hin zu einer pflanzenbetonten Ernährung. Dazu haben maßgeblich Untersuchungen zu einer pflanzlichen Ernährung bei Nierenerkrankungen beigetragen. Als günstige Einflussfaktoren sind eine erhöhte Zufuhr von Ballaststoffen und sekundären Pflanzenstoffen, eine geringere Säurebelastung sowie positive Effekte auf die gastrointestinale Mikrobiota und kardiovaskuläre Gesundheit, ein niedrigerer Phosphatgehalt und, bei geringem Konsum von Fertigprodukten, ein reduzierter Salzkonsum zu nennen. Ballaststoffe sorgen durch ein erhöhtes Stuhlgewicht und -volumen für eine verkürzte Transitzeit und vermindern die Absorption von Kalium. Dies könnte erklären, warum eine vegetarische Ernährung bei chronisch nierenkranken Menschen nicht zu einem Anstieg des Serumkaliums führt [21–24].
Die meisten epidemiologischen Studien zeigen bei chronisch Nierenkranken eine Assoziation zwischen einer erhöhten Kaliumzufuhr und einem besseren Outcome [25]. Daten zu Dialysepatient* innen sind hingegen rar. Bei jüngeren Patient*innen (unter 60 Jahre) hat sich mit einer mediterranen Ernährung ein Überlebensvorteil gezeigt [26].
Es wird daher angenommen, dass Kalium aus der Nahrung nicht vollständig bioverfügbar ist. Bei ganzen, unverarbeiteten Lebensmitteln liegt die Verfügbarkeit bei 50 bis 60 %, bei verarbeiteten und tierischen Lebensmitteln bei 70 bis 90 %. Kaliumzusätze werden dagegen fast vollständig resorbiert [27, 28].
Neue Empfehlungen
Die jahrzehntelang empfohlene Einschränkung des Verzehrs von Obst und Gemüse wird nach heutigem Kenntnisstand anders bewertet. Die Ursachen der Hyperkaliämie treten stärker in den Vordergrund.

Eine diätetische Kaliumrestriktion sollte nur bei manifester Hyperkaliämie erfolgen. Bei episodisch auftretenden Hyperkaliämien können besonders kaliumreiche Mahlzeiten oder einzelne kaliumreiche Lebensmittel ersetzt, anders zubereitet oder auf die übrigen Mahlzeiten abgestimmt werden.

Auch Medikamente zur Kaliumsenkung und Aspekte der Bioverfügbarkeit eröffnen neue Perspektiven und erweitern den Blick für ein anderes Ernährungsverhalten. Diese wachsende Zahl an neuen Erkenntnissen stellt Althergebrachtes auf den Kopf und Patient*innen, Ärztinnen und Ärzte und Berater*innen vor neue Herausforderungen hinsichtlich Akzeptanz und Umsetzbarkeit.

Empfehlungen bei manifester Hyperkaliämie

Der Kalium-Ballaststoff-Quotient
Die aktuellen Guidelines für Nierenkranke empfehlen wie für die Normalbevölkerung eine Ballaststoffzufuhr von 30 g pro Tag [6], eine Menge, die nur mit einem höheren Anteil an Vollkornprodukten, Nüssen, Gemüse etc. erreicht werden kann. Patient*innen mit dauerhaft hohen Kaliumwerten, bei denen andere Ursachen für Hyperkaliämie ausgeschlossen wurden, können den Kalium-Ballaststoff- Quotienten nutzen, um ihre Kaliumzufuhr gezielt zu reduzieren. Der Kaliumgehalt von Gemüse und Obst wird dabei als „mg Kalium pro 1 g Ballaststoffe” angegeben. Lebensmittel mit einem niedrigen Kalium-Ballaststoff-Verhältnis können empfohlen werden, während Lebensmittel mit einem hohen Verhältnis vermieden oder in geringeren Mengen gegessen werden sollten (• Tabelle 1, [29]). Die Größe der jeweiligen Portion sollte ebenfalls in die Beurteilung einfließen.
Einfluss der Zubereitung auf den Kaliumgehalt
Der Kaliumgehalt kann mit speziellen Zubereitungsmethoden reduziert werden. Geschälte und gewürfelte Kartoffeln verlieren durch Kochen in reichlich Wasser etwa die Hälfte ihres Kaliumgehaltes. Wässern, wie es früher vor dem Kochen empfohlen wurde, hat nur eine geringe Wirkung [30–32]. Kochen, ruhen lassen und wieder kochen ist wirksamer, aber auch zeitaufwendiger und beeinträchtigt Geschmack und Aussehen der so behandelten Lebensmittel. Die Zugabe von Gewürzen oder das Mischen mit anderen Lebensmitteln kann den Geschmack verbessern. Dampfgaren führt zu keinem Kaliumverlust.
Kaliumreiche Zusatzstoffe
Durch den zunehmenden Konsum von (stark) verarbeiteten Lebensmitteln steigt auch der Anteil an Produkten, die Kaliumzusätze enthalten. Der Druck auf die Lebensmittelindustrie, den Kochsalzgehalt in den Produkten zu reduzieren, führt zu einem vermehrten Einsatz von Kochsalzersatzstoffen. 1 g Kochsalzersatz enthält, je nach Anbieter, zwischen 105 und 420 mg Kalium.
Kaliumreiche Lebensmittel wie Obst, Gemüse, Nüsse und Samen gelten allgemein als gesund. In diesem Zusammenhang werden auch kaliumhaltige Zusatzstoffe als unbedenklich für die Allgemeinbevölkerung angesehen und häufig nicht als schädlich eingestuft. Für Nierenkranke mit Hyperkaliämie ist dies eine Herausforderung. Der Gesetzgeber sieht in den meisten Fällen keine Mengenbegrenzung vor. In den Nährwerttabellen ist nicht ersichtlich, ob es sich um Kalium natürlichen Ursprungs oder um einen Zusatzstoff handelt. Die EU-Verordnung verwendet für viele Kaliumzusätze den Zusatz „Quantum satis” (QS; so viel wie nötig).
Die Verwirrung, die neue Erkenntnisse zu Kaliumzusätzen bei Patient*innen auslösen können, zeigt sich am Beispiel von Backpulver. Die darin enthaltenen Zusatzstoffe wie E 450 (Di-Phosphat) sind bei Hyperphosphatämie problematisch. Daher wird häufig Backpulver auf Weinsteinbasis empfohlen, das allgemein als gesündere Alternative gilt. Weinstein enthält jedoch den Kaliumzusatzstoff E 334, der ebenfalls ohne Mengenbeschränkung verwendet werden darf. Dieser ist zwar für die meisten Menschen unbedenklich, kann aber für Menschen mit Hyperkaliämie gefährlich sein, da der Kaliumgehalt nicht bekannt ist. Hinsichtlich der Anwendung und Handhabung sind Backtriebmittel wie Hefe oder Natron keine adäquaten Alternativen. Der Zusatzstoff E 340 (Di-Kalium-Phosphat) hat nach Herstellerangaben einen 2,5-fach höheren Kalium- als Phosphatgehalt, wird aber bisher vor allem im Zusammenhang mit Phosphatzusätzen diskutiert. Hinsichtlich der hohen Bioverfügbarkeit von Kaliumzusätzen sollte das Lesen von Etiketten bzw. Einordnen von Kaliumzusätzen Bestandteil der Beratung werden (• Tabelle 2).

Die Ernährungstherapie bei Dialysepatient*innen ist komplex. Mit den Anforderungen an Energie- und Proteinzufuhr, Trinkmenge, Kochsalz-, Phosphat- und Kaliumaufnahme gibt es viele Themen, die individuell mit den Patient*innen besprochen werden. Zeit für ein Beratungsgespräch zu finden, ist aufgrund der Abläufe in der Dialyse jedoch eine Herausforderung. Zu Beginn einer Dialysebehandlung sollten Gespräche am Krankenbett stattfinden. Bei der Vielzahl der Themen ist es sinnvoll, sich dabei zunächst auf wenige Inhalte zu konzentrieren, um den*die Patient*in nicht zu überfordern. Ernährungsumstellungen sollten grundsätzlich unter dem Aspekt einer ausreichenden Energie- und Proteinzufuhr betrachtet werden.
Der nächste und letzte Teil der Reihe (in einer der nächsten Ausgaben) wird die Empfehlungen zur Trinkmenge und die Phosphatproblematik erörtern.

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Dipl. oec. troph. Sabine Echterhoff

Düsseldorfer Str. 190, 40545 Düsseldorf
sabine.echterhoff@gmail.com 

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Erklärung zum Interessenkonflikt und zur Verwendung von KI

Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht. KI wurde zur Sprachoptimierung eingesetzt. Auch der ärztliche Leiter (Prof. Dr. med. Mathias Fasshauer) erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Die Fortbildungen der ERNÄHRUNGS UMSCHAU sind grundsätzlich produkt- und dienstleistungsneutral, mögliche Interessenkonflikte von Autor*innen und ärztlichen Leiter*innen sind im Fortbildungsartikel angegeben. Es besteht kein Sponsoring der Fortbildung, die Gesamtaufwendungen belaufen sich auf ca. 5000 €.

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Zitierweise

Echterhoff S: Chronische Nierenkrankheit: Ernährungstherapie in der Dialysephase. Teil 1: Mangelernährung, Energie- und Proteinzufuhr, Hyperkaliämie. Ernährungs Umschau 2025; 72(2): M116–25. DOI: 10.4455/eu.2025.008

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Literatur

1. Echterhoff S: Ernährung bei fortschreitender und chronischer Nierenkrankheit. Ernährungs Umschau 2024; 71: 740–748
2. Dialysestandard der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie in Zusammenarbeit mit dem Verband Deutscher Nierenzentren e.V. sowie der Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie (GPN). Ersterstellung 2016. Überarb., aktual. Fassung vom 17.02.2022. www.dgfn.eu/dialyse-standard.html  (last accessed on 13 January 2025).
3. Carrero JJ, Stenvinkel P, Cuppari L, et al.: Etiology of the protein-energy wasting syndrome in chronic kidney disease: a consensus statement from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). J Ren Nutr. 2013; 23: 77–90. DOI: 10.1053/j.jrn.2013.01.001.
4. Rashid I, Bashir A, Tiwari P, D’Cruz S, Jaswal S: Estimates of malnutrition associated with chronic kidney disease patients globally and its contrast with India: an evidence based systematic review and meta-analysis. Clin Epidemiology Glob Health 2021; 12: 100855.
5. Radermacher J: Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen. Ernährungs Umschau-Sonderheft 2: Ernährungsmedizin und Diätetik. 3. Aufl. 2022: S. 14–30.
6. 6. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al.: KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis 2020; 76 (3 Suppl 1): S1–107. DOI: 10.1053/j.ajkd.2020.05.006.
7. Schmidt DS, Salahudeen AK: Obesity-survival paradox-still a controversy? Semin Dial 2007; 20(6): 486–92. DOI: 10.1111/j.1525-139X.2007.00349.x.
8. Salame C, Eaton S, Grimble G, Davenport A: Protein losses and urea nitrogen underestimate total nitrogen losses in peritoneal dialysis and hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2018; 28(5): 317–23. DOI: 10.1053/j.jrn.2018.01.016.
9. Tomlinson JAP, Wheeler DC: The role of trimethylamine N-oxide as a mediator of cardiovascular complications in chronic kidney disease. Kidney Int 2017; 92(4): 809–15. DOI: 10.1016/j.kint.2017.03.053.
10. Lacson E Jr, Wang W, Zebrowski B, Wingard R, Hakim RM: Outcomes associated with intradialytic oral nutritional supplements in patients undergoing maintenance hemodialysis: a quality improvement report. Am J Kidney Dis 2012; 60(4): 591–600. DOI: 10.1053/j.ajkd.2012.04.019.
11. Cano NJ, Fouque D, Roth H, et al.: French Study Group for Nutrition in Dialysis. Intradialytic parenteral nutrition does not improve survival in malnourished hemodialysis patients: a 2-year multicenter, prospective, randomized study. J Am Soc Nephrol 2007; 18(9): 2583–91. DOI: 10.1681/ASN.2007020184.
12. Bansal S, Pergola PE: Current management of hyperkalemia in patients on dialysis. Kidney Int Rep 2020; 5: 779–89.
13. Yusuf AA, Hu Y, Singh B, Menoyo JA, Wetmore JB: Serum potassium levels and mortality in hemodialysis patients: a retrospective cohort study. Am J Nephrol 2016; 44: 179–86.
14. Fishbane S, Charytan DM, Chertow GM, et al.: Consensus-Based Recommendations for the Management of Hyperkalemia in the Hemodialysis Setting. J Ren Nutr 2022; 32(4): e1–14. DOI: 10.1053/j.jrn.2021.06.003.
15. Kovesdy CP, Regidor DL, Mehrotra R, et al.: Serum and dialysate potassium concentrations and survival in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2(5): 999–1007. DOI: 10.2215/CJN.04451206.
16. St-Jules DE, Goldfarb DS, Sevick MA: Nutrient non-equivalence: Does restricting high-potassium plant foods help to prevent hyperkalemia in hemodialysis patients? J Ren Nutr 2016; 26(5): 282–7. DOI: 10.1053/j.jrn.2016.02.005.
17. Ramos CI, González-Ortiz A, Espinosa-Cuevas A, Avesani CM, Carrero JJ, Cuppari L: Does dietary potassium intake associate with hyperkalemia in patients with chronic kidney disease? Nephrol Dial Transplant 2021; 36(11): 2049–57. DOI: 10.1093/ndt/gfaa232.
18. González-Ortiz A, Xu H, Ramos-Acevedo S, et al.: Nutritional status, hyperkalaemia and attainment of energy/protein intake targets in haemodialysis patients following plant-based diets: a longitudinal cohort study. Nephrol Dial Transplant 2021; 36(4): 681–8. DOI: 10.1093/ndt/gfaa194.
19. Miller KC: Plasma potassium concentration and content changes after banana ingestion in exercised men. J Athl Train 2012; 47(6): 648–54. DOI: 10.4085/1062-6050-47.6.05.
20. Allon M, Dansby L, Shanklin N: Glucose modulation of the disposal of an acute potassium load in patients with end-stage renal disease. Am J Med 1993; 94(5): 475–82. DOI: 10.1016/0002-9343(93)90081-Y.
21. Barsotti G, Morelli E, Cupisti A, Meola M, Dani L, Giovannetti S: A low-nitrogen low-phosphorus vegan diet for patients with chronic renal failure. Nephron 1996; 74(2): 390–4. DOI: 10.1159/000189341.
22. Cupisti A, Morelli E, Meola M, Barsotti M, Barsotti G: Vegetarian diet alternated with conventional low-protein diet for patients with chronic renal failure. J Ren Nutr 2002; 12(1): 32–7. DOI: 10.1053/jren.2002.29595.
23. Di Iorio BR, Di Micco L, Marzocco S, et al.: UBI Study Group: Very low-protein diet (VLPD) reduces metabolic acidosis in subjects with chronic kidney disease: the "nutritional light signal" of the renal acid load. Nutrients 2017; 9(1): 69. DOI: 10.3390/nu9010069.
24. Moorthi RN, Armstrong CL, Janda K, Ponsler-Sipes K, Asplin JR, Moe SM: The effect of a diet containing 70% protein from plants on mineral metabolism and musculoskeletal health in chronic kidney disease. Am J Nephrol 2014; 40(6): 582–91. DOI: 10.1159/000371498.
25. Carrero JJ, González-Ortiz A, Avesani CM, et al.: Plantbased diets to manage the risks and complications of chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2020; 16: 525– 42. DOI: 10.1038/s41581-020-0297-2.
26. Saglimbene VM, Wong G, Ruospo M, et al.: Fruit and vegetable intake and mortality in adults undergoing maintenance hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14(2): 250–60. DOI: 10.2215/CJN.08580718.
27. Naismith DJ, Braschi A: An investigation into the bioaccessibility of potassium in unprocessed fruits and vegetables. Int J Food Sci Nutr. 2008; 59(5): 438–50. DOI: 10.1080/09637480701690519.
28. Ceccanti C, Guidi L, D’Alessandro C, Cupisti A: Potassium bioaccessibility in uncooked and cooked plant foods: results from a static in vitro digestion methodology. Toxins 2022; 14(10): 668. DOI: 10.3390/toxins14100668.
29. Cupisti A, Morelli E, Meola M, Barsotti M, Barsotti G. Vegetarian diet alternated with conventional low-protein diet for patients with chronic renal failure. J Ren Nutr 2002; 12(1): 32-7. DOI: 10.1053/jren.2002.29595.
30. Bethke PC, Jansky SH: The effects of boiling and leaching on the content of potassium and other minerals in potatoes. J Food Sci 2008; 73(5): H80–5. DOI: 10.1111/j.1750-3841.2008.00782.x.
31. Picq C, Asplanato M, Bernillon N, Fabre C, Roubeix M, Ricort JM: Effects of water soaking and/or sodium polystyrene sulfonate addition on potassium content of foods. Int J Food Sci Nutr 2014; 65(6): 673–7. DOI: 10.3109/09637486.2014.908172.
32. Picard K: Potassium additives and bioavailability: Are we missing something in hyperkalemia management? J Ren Nutr 2019; 29: 350–3. DOI: 10.1053/j.jrn.2018.10.003