Gastrointestinale Tumorprävention

Gastrointestinale Tumore umfassen Speiseröhrenkrebs, Magenkrebs, Dünndarmkrebs, Dickdarmkrebs, Leberkrebs, Krebs der Gallenblase und Gallenwege, Bauchspeicheldrüsenkrebs und gastrointestinale Stromatumore (Fachbegriffe siehe Glossar). Mehrere davon zählen zu den am häufigsten auftretenden Krebserkrankungen. Krebserkrankungen können vielfältige Ursachen zugrunde liegen und je nach Tumortyp können die Risikofaktoren stark variieren.
Die Ernährung hat einen wesentlichen Einfluss auf die Prävention von gastrointestinalen Tumoren. Sie ist Bestandteil zahlreicher nationaler und internationaler Leitlinien und Empfehlungen [1].

Schätzungen zufolge könnten 30–50 % aller Krebsfälle durch das Einhalten eines Körpergewichts im normalen Bereich, gesunder Ernährung, ausreichend körperlicher Aktivität sowie Vermeidung von berufsbedingten Karzinogenen, Umweltschadstoffen und bestimmten langfristigen Infektionen reduziert werden [1]. Berechnungen aus den USA zeigen, dass etwa 18 % aller Krebserkrankungen auf suboptimale Ernährung und Übergewicht bzw. Adipositas zurückzuführen sind [2].

Dieser Beitrag fasst in Form eines narrativen Reviews den aktuellen Wissensstand für den Zusammenhang zwischen Ernährungsfaktoren und gastrointestinalen Tumoren zusammen.

Laut den neuesten Daten der International Agency on Research on Cancer (IARC) war Dickdarmkrebs weltweit die vierthäufigste Tumorneuerkrankung (altersstandardisierte Inzidenz), Magenkrebs die sechsthäufigste und Leberkrebs die siebthäufigste [3]. An 11. Stelle rangierte Speiseröhrenkrebs, an 15. Stelle Bauchspeicheldrüsenkrebs und Tumore der Gallenblase an 24. Stelle. Die weltweit häufigsten Tumore sind Brust- und Prostatakarzinom. Betrachtet man die 5-Jahres-Prävalenz so rangiert Dickdarmkrebs an zweiter Stelle. Bei der nach Alter standardisierten Mortalität finden sich insgesamt fünf gastrointestinale Tumore unter den zehn Tumoren mit der höchsten Sterblichkeit. So rangiert Dickdarmkrebs an dritter Stelle, gefolgt von Leber- und Magenkrebs. Im Jahr 2020 starben weltweit ca. 2,5 Mio. Menschen an den Folgen dieser drei Krebsarten.
In Deutschland ist Dickdarmkrebs ebenfalls die vierthäufigste Tumorerkrankung. Pankreaskrebs rangiert an 7. Stelle und Magenkrebs an 10. Stelle. In Deutschland starben im Jahr 2020 ca. 66 000 PatientInnen an den Folgen von Dickdarm-, Leber-, Pankreas- oder Magenkrebs. Krebserkrankungen sind in Deutschland damit die zweithäufigste Todesursache nach Herz-Kreislauf- Erkrankungen [4].
In • Übersicht 1 sind für wichtige Tumorlokalisationen Risiko- und präventive Faktoren zusammengestellt.

Obwohl weitgehende Einigkeit herrscht, dass die Ernährung eine wichtige Bedeutung in der Prävention chronischer Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Krebs hat, und obwohl viel Geld und Aufwand in Studien gesteckt werden, die diese Zusammenhänge untersuchen, bleibt es schwierig, aus den Ergebnissen eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen.

Beobachtungsstudien

Die deutliche Mehrheit der Ernährungsstudien sind Beobachtungsstudien (meist prospektive Kohortenstudien; in der Vergangenheit waren Fall-Kontroll-Studien häufiger), welche die Exposition von Interesse (z. B. Obstkonsum) und deren Assoziation mit verschiedenen Erkrankungen über einen langen Zeitraum untersuchen. Doch wer mehr Obst isst, achtet vielleicht generell mehr auf einen gesunden Lebensstil, hat im Schnitt einen anderen Bildungs- und sozioökonomischen Hintergrund und unterscheidet sich auch sonst in einer Vielzahl von Merkmalen [10]. Diese Limitation gilt es stets zu berücksichtigen. Denn auch durch statistische Verfahren, die solche Störfaktoren (sog. Confounder) berücksichtigen, kann deren verzerrender Einfluss nie ganz ausgeschlossen werden. Die Studienergebnisse müssen deshalb mit Vorsicht interpretiert werden, da ein kausaler Zusammenhang nicht abschließend festgestellt werden kann. Allerdings gibt es verschiedene Faktoren, die stark für einen kausalen Zusammenhang sprechen.
Dazu gehören im Besonderen:

• ein großer Effekt, z. B. ein relatives Risiko > 2 oder < 0,5
• eine überzeugende Dosis-Wirkungsbeziehung
• aber auch die Konsistenz und Kohärenz der Ergebnisse sowie
• die biologische Plausibilität.

Beobachtungsstudien sind trotz dieser Einschränkungen meist der einzig gangbare Weg, um über lange Zeiträume (z. T. viele Jahrzehnte) Gesundheitsdaten aus dem echten Leben (sog. Real World Data) von großen Studienpopulationen zu sammeln. Ihre Ergebnisse sind daher wertvoll, um auf mögliche Zusammenhänge hinzuweisen – man denke nur an den Zusammenhang zwischen Rauchen und Lungenkrebs. Auch der Großteil der Ernährungsempfehlungen (wie z. B. mindestens 30 g/Tag Ballaststoffe zuzuführen) nationaler und internationaler Fachgesellschaften beruhen auf Daten von Beobachtungsstudien.

Randomisiert kontrollierte Studien (RCTs)

In vielen Bereichen der Medizin stellen RCTs die deutlich aussagekräftigere Alternative zu Beobachtungsstudien dar und gelten als Goldstandard, um unterschiedliche Therapien bzw. präventive Maßnahmen zu vergleichen. RCTs sind ein ideales Instrument für die Beantwortung der Frage nach einer kausalen Beziehung zwischen Therapie und Wirksamkeit. In vielen Fällen sind sie jedoch wenig praktikabel. Das gilt insbesondere im Ernährungsbereich. Denn für eine RCT müsste man eine große Zahl von Menschen nach dem Zufallsprinzip in zwei oder mehrere Gruppen einteilen. Diese müssten dann jahrelang eine bestimmte Ernährungsweise befolgen, damit die ForscherInnen nach zehn oder zwanzig Jahren schließlich überprüfen könnten, woran die TeilnehmerInnen erkranken oder sterben. Sofern die untersuchte Ernährungsweise wie bei Zucker, Salz oder trans-Fettsäuren unter dem Verdacht steht, schädlich zu sein, sind solche Studien aber (auch) aus ethischer Sicht problematisch.
Trotz aller Limitationen gibt es aber auch im Ernährungsbereich Beispiele für groß angelegte RCTs wie die Women‘s Health Dietary Modification-Studie mit knapp 50 000 Frauen und einem Untersuchungszeitraum von mehr als sieben Jahren [11] oder die PREDIMED RCT aus Spanien, welche die Effekte einer mediterranen Ernährungsweise auf verschiedene patientenrelevante Endpunkte untersuchte [12].

Systematische Reviews und Metaanalysen

Eine systematische Übersichtsarbeit („systematic review”) ist eine wissenschaftliche Arbeit in Form einer Literaturübersicht, die zu einer bestimmten Fragestellung durch geeignete Methoden versucht, alles verfügbare Wissen zu sammeln und kritisch zu bewerten. Das übergeordnete Ziel ist hierbei, alle Studiendaten aus allen relevanten Primärstudien zu erfassen, zu bewerten, zu analysieren und Schlussfolgerungen abzuleiten. Systematische Übersichtsarbeiten können das statistische Verfahren der Metaanalysen enthalten.

Evidenzermittlung und Vertrauenswürdigkeit von Evidenz

In Cochrane Reviews wird die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz seit langem anhand der GRADE-Methodik (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) bewertet. Beurteilungen bei GRADE beziehen sich nicht auf einzelne Studien, sondern auf einen sog. Evidenzkörper (Gesamtheit der endpunktbezogenen Evidenz). Bei GRADE geht man zu Beginn für einen Evidenzkörper aus RCTs von Evidenz hoher Vertrauenswürdigkeit aus, Evidenzkörper aus Beobachtungsstudien gelten zunächst als Evidenz niedriger Vertrauenswürdigkeit. Auch der WCRF hat eine Methodik zur Bewertung der Vertrauenswürdigkeit der Evidenz erarbeitet, mit teilweise ähnlichen Kriterien wie GRADE. Allerdings werden bei der WCRF-Methodik Beobachtungsstudien nicht a-priori heruntergestuft und zudem wird auch die mechanistische Evidenz berücksichtigt [13].

Nachstehend wird die Datenlage zu den häufigsten gastrointestinalen Tumorarten beschrieben. Der dritte Expertenbericht zu Ernährung und körperlicher Aktivität des World Cancer Research Fund (WCRF) und des American Institute for Cancer Research (AICR) [1] gilt als der umfassendste und beinhaltet die neuesten Empfehlungen zur Krebsprävention. Dabei stützt der WCRF/AICR seine Empfehlungen auf systematische Übersichtsarbeiten, welche am Imperial College in London durchgeführt wurden: Die Aussagen des WCRF bzw. AICR werden nachfolgend jeweils vorangestellt und danach teilweise die Ergebnisse von weiteren systematischen Reviews bzw. Einzelstudien erwähnt, die noch nicht in diese Bewertungen eingeflossen sind. Hier müssen weitere Bewertungen zeigen, inwieweit die Ergebnisse die bisherigen Empfehlungen bestätigen oder ob diese angepasst bzw. ergänzt werden. In den • Tabellen 1 und 2 sind die WCRF/AICR-Bewertungen zusammengestellt.

Ernährung und Dickdarmkrebs

Der Zusammenhang zwischen Ernährungsfaktoren und Dickdarmkrebs wurde in einer Vielzahl von Studien untersucht. Von allen gastrointestinalen Tumoren ist der Einfluss des Lebensstils in der Prävention von Dickdarmkrebs vermutlich am bedeutsamsten. Die Empfehlungen des World Cancer Research Fund und des American Institute for Cancer Research [1] zu Dickdarmkrebs sind in • Übersicht 2 dargestellt.

Weitere Evidenz aus systematischen Übersichtsarbeiten:
Eine umfangreiche systematische Übersichtsarbeit zeigte kürzlich, dass eine erhöhte Adhärenz zu einer mediterranen Ernährungsweise das Dickdarmkrebsrisiko leicht reduzieren kann. Zwar gibt es bisher keine offiziell anerkannten eindeutigen Bewertungskriterien für eine mediterrane Kost, es herrscht aber Einigkeit darüber, dass die folgenden Charakteristika bzw. Nahrungsmittel zu den Hauptbestandteilen der Mittelmeerdiät zählen:

• hoher Konsum von Gemüse, Hülsenfrüchten, Getreide, Nüssen und Obst, Fisch, natives Olivenöl
• moderater Alkoholkonsum (Rotwein)
• geringe bis moderate Zufuhr von Milchprodukten und
• geringe Zufuhr von Fleisch

So reduzierte sich das Odds Ratio um 36 % in den eingeschlossenen Fall-Kontroll-Studien, während sich das Risiko an Dickdarmkrebs zu erkranken um 8 % in den Kohortenstudien verringerte [14]. Die Vertrauenswürdigkeit in das Ergebnis wurde als moderat eingestuft. Eine weitere umfangreiche Metaanalyse zeigte die Bedeutung von „high quality diet”-Ernährungsmustern. So ist eine Ernährungsweise reich an pflanzlichen Lebensmitteln wie Obst, Gemüse, Hülsenfrüchten, Vollkornprodukten, Nüssen, pflanzlichen Ölen und einem geringeren Konsum an Salz, Fleisch und Wurstwaren sowie zuckergesüßten Getränken invers mit dem Dickdarmkrebsrisiko assoziiert (relatives Risiko: 0,83) [15]. Ernährungsmuster scheinen vor allem mit der Tumorentwicklung in den distalen kolorektalen Regionen zusammenzuhängen. Auch der Konsum von hochverarbeiteten Lebensmitteln ist positiv mit der Entstehung von Dickdarmkrebs assoziiert [16].
Evidenz aus RCTs
Die Evidenz aus einem Cochrane Review von RCTs lässt nicht darauf schließen, dass eine erhöhte Aufnahme von Ballaststoffen das Auftreten von Dickdarmkrebs sowie das Wiederauftreten von adenomatösen Polypen bei Personen mit einer Vorgeschichte von adenomatösen Polypen innerhalb eines Zeitraums von zwei bis acht Jahren verringert [17]. Allerdings sollten diese Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden, da in der größten im Cochrane Review eingeschlossenen RCT die Adhärenz der Teilnehmenden vermutlich gering war, wie Biomarker-Daten zeigten.
Eine weitere Cochrane-Übersichtsarbeit konnte keinen signifikanten Effekt einer Selensupplementation auf das Dickdarmkrebsrisiko zeigen [18]. Allerdings konnte basierend auf den untersuchten Beobachtungsstudien ein inverser Zusammenhang zwischen erhöhter Selenexposition und Dickdarmkrebs beobachtet werden. Ein weiterer Cochrane Review [19] zeigte keinen statistisch signifikanten Benefit einer Vitamin-D-Supplementierung auf die Entstehung von Dickdarmkrebs. In einer groß angelegten RCT mit knapp 50 000 Frauen, der Women‘s Health Dietary Modification-Studie, verbesserte eine fettreduzierte Ernährungsweise über einen Interventionszeitraum von 8 Jahren nicht das Risiko an Dickdarmkrebs zu erkranken [20].

Ernährung und Magenkrebs

Die Empfehlungen des World Cancer Research Fund und des American Institute for Cancer Research [1] zu Magenkrebs sind in • Übersicht 3 zusammengestellt.

Weitere Evidenz aus systematischen Übersichtsarbeiten
Eine Metaanalyse zeigte kürzlich, dass eine erhöhte Adhärenz zu einer mediterranen Ernährungsweise das Risiko für Magenkrebs leicht reduzieren kann. So reduzierte sich das Odds Ratio um 37 % basierend auf den eingeschlossenen Fall-Kontroll-Studien, während sich das Risiko in den gepoolten Kohortenstudien um 23 % verringerte [14]. Allerdings wurde die Vertrauenswürdigkeit in das Ergebnis als gering eingestuft. Eine sehr umfangreiche Metaanalyse, welche insgesamt 76 prospektive Beobachtungsstudien einschloss, zeigte, dass von ca. 50 untersuchten Ernährungsfaktoren die allermeisten nicht mit dem Magenkrebsrisiko assoziiert waren. Lediglich salzreiche Lebensmittel sowie der Konsum alkoholischer Getränke erhöhten das Risiko [21].
In einem kürzlich publizierten Umbrella Review, welcher 860 metaanalytische Vergleiche einschloss [22], konnten die AutorInnen einen positiven Zusammenhang zwischen dem erhöhten Konsum salzreicher Lebensmittel, wie bspw. verarbeitetes Fleisch oder Wurstwaren, und dem Magenkrebsrisiko beobachten. Der reichliche Konsum von Zitrusfrüchten – sowie ein ausreichender Biomarkerstatus von Retinol und β-Carotin – und ein verbesserter Selenstatus waren hingegen invers mit dem Auftreten von Magenkrebs assoziiert. Allerdings zeigte sich kein Zusammenhang bei zahlreichen Nahrungsmitteln wie Gemüse, rotem Fleisch, Kaffee, Grüner Tee, Vitaminsupplementen oder Tofu.
Evidenz aus RCTs
Ein Cochrane Review [19] zeigte keinen statistisch signifikanten Nutzen einer Vitamin- D-Supplementierung auf die Entstehung von Magenkrebs. Bekannt ist auch die Linxian RCT, durchgeführt in den 1980er Jahren in einer Provinz Chinas mit extrem hohen Mortalitätsraten für Ösophaguskrebs [23]. Die Verfügbarkeit von Lebensmitteln, im Besonderen von frischem Obst und tierischen Produkten war damals sehr limitiert. Die mehrarmige RCT zeigte, dass eine Vitamin E-, β-Carotin- und Selensupplementierung das Risiko an Magenkrebs zu erkranken um 21 % senkte. Allerdings sind diese Ergebnisse nicht auf Populationen übertragbar, welche ausreichend mit Nährstoffen versorgt sind.

Ernährung und Leberkrebs

Die Empfehlungen des World Cancer Research Fund und des American Institute for Cancer Research [1] zu Leberkrebs sind in • Übersicht 4 zusammengestellt.

Weitere Evidenz aus systematischen Übersichtsarbeiten
Eine Metaanalyse zeigte kürzlich, dass eine erhöhte Adhärenz zu einer mediterranen Ernährungsweise das Risiko für Leberkrebs moderat reduzieren kann. So reduzierte sich das Odds Ratio um 49 % basierend auf einer eingeschlossenen Fall-Kontroll-Studie, während sich das Risiko in den gepoolten Kohortenstudien um 33 % senkte [14]. Allerdings wurde die Vertrauenswürdigkeit in das Ergebnis als gering eingestuft. Eine weitere umfangreiche Metaanalyse zeigt die Bedeutung von „high quality diet“-Ernährungsmustern. So ist eine Ernährungsweise reich an Nüssen, Vollkornprodukten, Obst, Gemüse, Hülsenfrüchten sowie einem geringeren Konsum an Salz, Fleisch- und Wurstwaren und zuckergesüßten Getränken invers mit Leberkrebs assoziiert (relatives Risiko: 0,82) [15].
In einem kürzlich publizierten Umbrella Review, welcher 860 metaanalytische Vergleiche einschloss [22], konnten die AutorInnen einen inversen Zusammenhang zwischen Kaffeekonsum und dem Risiko für Leberkrebs beobachten. Zudem war der Konsum von Geflügel und Fisch in einer Menge von 20 g/Tag jeweils invers mit Leberkrebs assoziiert. Der erhöhte Konsum von rotem und verarbeitetem rotem Fleisch, Obst, Vitamin-C-Supplementen, Tee sowie Lebensmitteln mit einem hohen glykämischen Index zeigten hingegen keine Auswirkungen.
Evidenz aus RCTs
Ein Cochrane Review konnte einen signifikanten protektiven Effekt einer Selensupplementation auf das Leberkrebsrisiko (relatives Risiko: 0,52) zeigen [18]. Allerdings basierten drei der insgesamt vier eingeschlossen RCTs auf Hochrisikopopulationen aus der Provinz Qidong, welche nicht ausreichend mit Nährstoffen versorgt waren. Die Übertragbarkeit dieser Ergebnisse auf mit Nährstoffen ausreichend versorgten Populationen ist deshalb nicht möglich. Zudem zeigte die Sensitivitätsanalyse, die RCTs mit einer geringen Studienqualität ausschloss, keinen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen einer Selensupplementierung und Leberkrebs.

Ernährung und Pankreaskrebs

Die Empfehlungen des World Cancer Research Fund und des American Institute for Cancer Research [1] zu Pankreaskrebs sind in • Übersicht 5 zusammengestellt.

Weitere Evidenz aus systematischen Übersichtsarbeiten
Eine erhöhte Adhärenz zu einer mediterranen Ernährungsweise reduziert laut einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit nicht das Risiko, an Pankreaskrebs zu erkranken. Zwar reduzierte sich das Odds Ratio um 52 % basierend auf einer eingeschlossenen Fall-Kontroll-Studie, allerdings war der Effekt in den gepoolten Kohortenstudien statistisch nicht signifikant [14]. Zudem wurde die Vertrauenswürdigkeit des Ergebnisses als sehr gering eingestuft.
Eine weitere umfangreiche Metaanalyse zeigte, dass eine Ernährungsweise arm an Salz, verarbeitetem Fleisch und Wurstwaren sowie zuckergesüßten Getränken invers mit Pankreaskrebs assoziiert ist (relatives Risiko: 0,85) [15]. Demgegenüber erhöhte eine Ernährungsweise reich an Fett, gesättigten Fettsäuren und trans-Fettsäuren, welche sich ungünstig auf Inflammationsmarker wie C-reaktives Protein (CRP), Tumornekrosefaktor( TNF)-α oder Interleukin-6 auswirken, das Risiko für Pankreaskrebs [24]. Zudem zeigten kürzlich publizierte Umbrella Reviews einen statistisch signifikanten Vorteil einer ballaststoffreichen Ernährung, zu der auch ein erhöhter Konsum von Obst und Gemüse zählt [25, 26].
In Mendelschen Randomsierungsstudien konnte außerdem ein positiver Zusammenhang zwischen einem erhöhtem BMI, genetisch bedingt erhöhter Insulinspiegel und dem Auftreten von Pankreaskrebs beobachtet werden [27].
Evidenz aus Randomisiert kontrollierten Studien (RCTs)
In der Womens Health Dietary Modification-Studie zeigte sich kein statistisch signifikanter protektiver Effekt einer fettreduzierten Ernährungsweise in Bezug auf das Pankreaskarzinom [28]. Allerdings beobachteten die AutorInnen einen protektiven Effekt bei Frauen, welche einen BMI ≥ 25 kg/m2 hatten und somit übergewichtig oder adipös waren. 

Ernährung und Gallenblasenkrebs

Die Empfehlungen des World Cancer Research Fund und des American Institute for Cancer Research [1] zu Gallenblasenkrebs sind in • Übersicht 6 zusammengestellt.

Weitere Evidenz aus systematischen Übersichtsarbeiten
Eine systematische Übersichtsarbeit zeigte kürzlich, dass eine erhöhte Adhärenz zu einer mediterranen Ernährungsweise das Risiko für Gallenblasenkrebs (relatives Risiko: 0,42) reduziert [14]. Allerdings konnte für diesen Tumortyp nur eine einzige Kohortenstudie identifiziert werden, die Vertrauenswürdigkeit in das Ergebnis wurde zudem als sehr gering eingestuft. Eine hohe Adhärenz zu „high quality diet”-Ernährungsmustern war invers mit dem Gallenblasenkarzinom assoziiert [15].
Insgesamt liegt sehr wenig Evidenz zum Zusammenhang zwischen Ernährungsfaktoren und Gallenblasenkrebs vor. In einem kürzlich publizierten Umbrella Review konnte kein Zusammenhang zwischen Alkohol sowie Saccharose und dem Auftreten von Gallenblasenkrebs beobachtet werden [22]. Einzelne Kohortenstudien untersuchten zudem den Zusammenhang zwischen Ernährungsfaktoren und dem Auftreten von Gallenblasenkrebs, bspw. der Glutenaufnahme oder erhöhter Obst- und Gemüsekonsum; dabei zeigte sich keine Assoziation [29, 30].

Ernährung und Ösophagus-Krebs

Die Empfehlungen des World Cancer Research Fund und des American Institute for Cancer Research [1] zu Ösophagus-Krebs sind in • Übersicht 7 zusammengestellt.

Weitere Evidenz aus systematischen Übersichtsarbeiten
Eine Metaanalyse zeigte kürzlich, dass eine erhöhte Adhärenz zu einer mediterranen Ernährungsweise nicht mit dem Risiko für Speiseröhrenkrebs assoziiert ist [14]. Die Vertrauenswürdigkeit in das Ergebnis wurde allerdings als sehr gering eingestuft. Die hohe Adhärenz zu „high quality diet“-Ernährungsmustern war hingegen invers mit dem Risiko für Speiseröhrenkrebs assoziiert [15].
Ein kürzlich publizierter Umbrella Review zeigte einen statistisch signifikanten Vorteil einer erhöhten Obst- und Gemüsezufuhr. Im Besonderen Kreuzblütlergemüse, zu denen bspw. Kohl, Brokkoli oder Kohlrabi zählen, zeigten einen Benefit [22]. Der erhöhte Konsum von Alkohol und verarbeitetem Fleisch erhöhte hingegen das Risiko. Eine weitere Übersichtsarbeit zeigte einen positiven Einfluss einer reduzierten Zufuhr von verarbeitetem Fleisch und Wurstwaren (relatives Risiko: 0,70 pro 3 Portionen pro Woche weniger). Allerdings konnte kein Zusammenhang zwischen dem Konsum von unverarbeitetem rotem Fleisch und Speiseröhrenkrebs beobachtet werden [31]. In einer weiteren Übersichtsarbeit zeigte sich ein positiver Zusammenhang zwischen dem Salzkonsum und dem Risiko, an Ösophaguskrebs zu erkranken [32].
Evidenz aus RCTs
Eine Cochrane-Übersichtsarbeit konnte keinen signifikanten Effekt einer Selensupplementation auf das Ösophaguskarzinom zeigen [18]. Ein Cochrane Review [19] zeigte ebenfalls keinen statistisch signifikanten Mehrwert einer Vitamin-D-Supplementierung auf die Entstehung von Ösophaguskrebs.

Nachstehend sind einige Überlegungen zum Zusammenhang zwischen Ernährungsfaktoren und der Entstehung/Prävention von Krebserkrankungen zusammengestellt.
Obst und Gemüse: Als mögliche Erklärungen für protektive Zusammenhänge zwischen Obst und Gemüse und gastrointestinale Tumoren gelten die vielfältigen Effekte von Vitaminen, Mineralstoffen und sekundären Pflanzenstoffen. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfiehlt eine tägliche Zufuhr von mindestens 400 g Gemüse (z. B. 200 g gegartes Gemüse und 200 g Rohkost/ Salat) und etwa 250 g Obst [33].
Ballaststoffe: Ein Teil des protektiven Einflusses von Obst und Gemüse auf das Dickdarmkrebsrisiko wird wahrscheinlich über Ballaststoffe vermittelt. Neben Effekten der Ballaststoffe auf die Verweildauer des Stuhls werden karzinogen wirkende Substanzen gebunden und ausgeschieden. Die Fermentation von Ballaststoffen zu kurzkettigen Fettsäuren mit antiproliferativem Potenzial inkl. Stärkung des Mikrobioms sowie die verminderte Bildung von sekundären Gallensäuren werden ebenso diskutiert [1]. Eine wesentliche Rolle spielen hierbei die unlöslichen Ballaststoffe aus Vollkornprodukten. Basierend auf Metaanalysen übersteigt das präventive Potenzial von Vollkornprodukten jenes von Obst und Gemüse [34]. Die DGE nennt eine Menge von mindestens 30 g/Tag als Richtwert für die Zufuhr von Ballaststoffen bei Erwachsenen [33].
Milchprodukte: Als mögliche Erklärung für den inversen Zusammenhang zwischen Milch und Milchprodukten, Kalzium und dem Dickdarmkrebsrisiko wird diskutiert, dass hohe Kalziumkonzentrationen im Dickdarm eher die Ausdifferenzierung von Epithelzellen fördern.
Adipositas: Der Einfluss von Adipositas auf das Krebsrisiko ist vielfältig und umfasst Entzündungsmechanismen und die Veränderung der Östrogen-, Androgen- und Insulinkonzentration sowie der Konzentration von Wachstumsfaktoren wie insulin-like growth factors (IGF) [1].
Alkohol: Alkohol kann auf verschiedenen Wegen das Krebsrisiko erhöhen. Am bedeutendsten ist dabei die Metabolisierung von Ethanol zu Acetaldehyd, das wiederum an die Desoxyribonukleinsäure binden und damit kanzerogene Effekte auslösen kann. Daneben werden weitere krebserregende Faktoren, z. B. die Blutkonzentration von Östrogenen und die Desoxyribonukleinsäure-Methylierung [35] durch den Konsum von Alkohol negativ beeinflusst. Zusätzlich wirkt der aufgenommene Alkohol als Lösungsmittel für Karzinogene in Zigarettenrauch [36].
Verarbeitetes Fleisch und Wurstwaren: Die Mechanismen, die das erhöhte Dickdarmkrebsrisiko infolge von hohem Verzehr von rotem und verarbeitetem Fleisch bewirken, sind nicht vollständig geklärt. Unter anderem wird die direkte Aufnahme von N-Nitroso-Verbindungen (NOC; z. B. Nitrosamine) durch den Verzehr von gesalzenen und gepökelten Lebensmitteln (v. a. Fleisch, aber auch Fisch) und die NOC-Bildung im Magen-Darm-Trakt als potenziell krebserregende Substanz diskutiert. Das Vorhandensein von Hämeisen scheint bei diesem Prozess eine wichtige Rolle zu spielen. Zusätzlich werden bei der Zubereitung von Fleisch, in Abhängigkeit von Garmethode, Temperatur und Dauer, heterozyklische aromatische Amine und polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe gebildet, die von der Internationalen Agentur für Krebsforschung (International Agency for Research on Cancer) als kanzerogen eingestuft wurden [37].
Salz: Es wird vermutet, dass das Salz die Magenschleimhaut angreift, die endogene NOC-Bildung fördert und somit die Wirkung von Karzinogenen im Magen verstärken kann. Eine weitere Vermutung ist, dass Salz die Besiedelung durch Helicobacter pylori im Magen fördert [38].

Die Zahl der Menschen, die eine Krebserkrankung überleben, nimmt sowohl in Europa als auch den USA beständig zu. In Deutschland leben laut Robert Koch-Institut rund 4 Mio. Menschen, die derzeit an Krebs erkrankt sind, oder im Laufe ihres Lebens an Krebs erkrankt waren [39]. Im Englischen hat sich hierfür der Begriff „cancer survivor” durchgesetzt. Von den 4 Mio. Betroffenen gelten etwa 66 % der cancer survivors als Langzeitüberlebende (Krebsdiagnose liegt mindestens 5 Jahre zurück) [40]. Die Bedeutung der Ernährung bei cancer survivors wird teilweise kontrovers diskutiert. Das Ziel eines aktuellen Cochrane Reviews war es, die Evidenz zu dieser Thematik mit evidenzbasierten Methoden aufzuarbeiten [41].
Dieser Cochrane Review zeigt, dass Ernährungsinterventionen bei cancer survivors über einen Zeitraum von ca. 7 Jahren nicht zur Reduktion von patienten-relevanten Endpunkten wie der Gesamtsterblichkeit und dem Neuauftreten von Krebserkrankungen führten. Die Vertrauenswürdigkeit dieser Evidenz aus einer RCT mit über 3 000 TeilnehmerInnen wurde insgesamt als gering eingestuft [41]. Allerdings zeigten Ernährungsinterventionen eine Verbesserung zusätzlicher Endpunkte. So erhöhte sich die tägliche Obst- und Gemüseaufnahme (um ca. eine halbe Portion täglich), die Ballaststoffzufuhr nahm um durchschnittlich 5 g/Tag zu, der „diet quality index” verbesserte sich, und der BMI sank um durchschnittlich 0,8 Einheiten (kg/m²). Die Vertrauenswürdigkeit dieser Ergebnisse wurde meist als moderat eingestuft. Zudem wurden keine Nebenwirkungen von Ernährungsinterventionen beobachtet.
Allerdings beruhten nur zwei der untersuchten RCTs ausschließlich auf cancer survivors mit ehemals gastrointestinalen Tumoren (kolorektalem Karzinom). In einer der beiden RCTs konnten die AutorInnen eine Erhöhung der Ballaststoffzufuhr beobachten [42], während die andere RCT eine leichte Reduktion des BMI im Vergleich zur Kontrollgruppe beobachten konnte [43] sowie eine leichte Verbesserung der Lebensqualität [43].
Ein großangelegter systematischer Review von 117 Kohortenstudien mit über 200 000 Menschen zeigte, dass eine erhöhte Adhärenz zu gängigen Ernährungsindizes (wie z. B. der DASH-Diät [44] oder dem Healthy Eating Index [45]) mit einer geringeren Mortalität bei cancer survivors assoziiert war, während ein „westliches Ernährungsmuster” mit einer erhöhten Mortalität korrelierte [15, 46]. Zudem war ein erhöhter Gemüsekonsum invers mit der Gesamtsterblichkeit assoziiert. Allerdings bewertete dieser systematische Review nicht die Vertrauenswürdigkeit der verschiedenen Assoziationen. Ein weiterer Kritikpunkt lag darin, dass die Ernährungserhebung bei den TeilnehmerInnen zum Teil bereits vor der Krebsdiagnose stattfand [46]. Betrachtet man die Ergebnisse von cancer survivors mit kolorektalem Karzinom so zeigt sich, dass die Adhärenz zu einer „high quality diet” invers mit der Gesamtsterblichkeit assoziiert war (relatives Risiko: 0,83), während ein „westliches Ernährungsmuster” mit einer erhöhten Mortalität korrelierte (relatives Risiko: 1,55). Kein Zusammenhang konnte zwischen dem Verzehr von Gemüse, Milchprodukten, Fleisch und der Mortalität in dieser Population beobachtet werden. Cancer survivors konsumieren vermehrt Nahrungsergänzungsmittel. Eine umfangreiche Metaanalyse beobachtete allerdings keinen Zusammenhang zwischen einer Mineralstoff- und Vitaminsupplementierung und der Gesamtsterblichkeit bei cancer survivors mit ehemals kolorektalem Karzinom [47].
Bis dato liegen keine Metaanalysen vom WCRF/AICR zu den Auswirkungen von Ernährung und körperlicher Aktivität bei cancer survivors mit gastrointestinalen Tumoren vor. Allerdings unterscheiden sich die Empfehlungen des WCRF/AICR für cancer survivors nicht von denen für die Primärprävention: Körpergewicht im Normbereich, ausreichend körperliche Aktivität, vermehrter Konsum von Vollkornprodukten, Gemüse, Obst und Hülsenfrüchten, sowie ein geringer Verzehr von Fastfood, rotem Fleisch und verarbeitetem Fleisch sowie zuckergesüßten Getränken. Des Weiteren sollten cancer survivors auf Alkohol gänzlich verzichten [48]. Auch die Empfehlungen der US-amerikanischen Krebsgesellschaft decken sich zum Großteil mit den Empfehlungen des WCRF und dem AICR [1, 49].

Laut aktuellen Schätzungen werden ca. 20 % aller Krebserkrankungen durch Adipositas, zu hohen Alkoholkonsum und verschiedene Ernährungsfaktoren verursacht. Der Konsum von verarbeitetem Fleisch und Alkohol erhöht laut dem WCRF/AICR das Risiko gastrointestinaler Tumore. Als weitere Einflussfaktoren werden der Konsum von Obst und Gemüse, Vollkornprodukten sowie Kaffee (alle protektiv), Milchprodukte (protektiv bei Dickdarmkrebs) und Salz (risikoerhöhend) diskutiert. Die Mechanismen sind jedoch vielfach noch unklar – so können einerseits in Lebensmitteln enthaltene Substanzen wie Vitamine und Mineralstoffe (z. B. Selen und Zink) sowie sekundäre Pflanzenstoffe eine Rolle spielen, auf der anderen Seite aber auch Stoffe, die bei der Verarbeitung von Lebensmitteln entstehen bzw. zugesetzt werden (z. B. Nitritpökelsalz). Adipositas als Folge einer zu hohen Energieaufnahme wird zudem mit einem erhöhten Risiko für multiple gastrointestinale Krebserkrankungen assoziiert. Allerdings gilt es zu beachten, dass der Großteil der Zusammenhänge zwischen Ernährungsfaktoren und Krebserkrankungen auf Beobachtungsstudien basiert. Die Ergebnisse müssen deshalb mit Vorsicht interpretiert werden, da ein kausaler Zusammenhang nicht abschließend festgestellt werden kann.

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PD Dr. Lukas Schwingshackl, MSc
Institut für Evidenz in der Medizin, Universitätsklinikum Freiburg
Medizinische Fakultät, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
schwingshackl@ifem.uni-freiburg.de 

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Beiträge der zertifizierten Fortbildung sind prinzipiell produkt- und dienstleistungsneutral und werden finanziell nicht von externen Stellen unterstützt.

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Zitierweise

Schwingshackl, L: Die Bedeutung der Ernährung in der Prävention von gastrointestinalen Tumoren. Ernährungs Umschau 2022; 69(10): M558–71.
DOI: 10.4455/eu.2022.032

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Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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