Gestationsdiabetes

Der Gestationsdiabetes ist definiert als eine Glukosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft mit einem 75-g-oralen-Glukosetoleranztest (oGTT) unter standardisierten Bedingungen und qualitätsgesicherter Glukosemessung aus venösem Plasma diagnostiziert wird [1].
Pathophysiologisch entspricht die diagnostizierte Glukosetoleranzstörung zu einem großen Teil einem Diabetes mellitus Typ 2 (DMT2). Zugrunde liegt meistens eine genetische Prädisposition, die oft mit Übergewicht und einem ungünstigen Lebensstil (hochkalorische Ernährung/Fast Food und Bewegungsmangel) einhergeht.
In der 2. Schwangerschaftshälfte entwickelt sich bei allen Schwangeren aufgrund hormoneller Veränderungen wie bspw. der Erhöhung von HPL (Humanes Plazentalaktogen) und weiterer kontrainsulinärer Hormone (z. B. Wachstumshormon, Progesteron) eine physiologische Insulinresistenz.
Die dem GDM zugrundeliegenden Mechanismen sind bislang nicht vollständig geklärt. Vermutlich besteht bereits präkonzeptionell eine verminderte Insulinsensitivität. Diese wird durch die in der 20. Schwangerschaftswoche einsetzende physiologische Insulinresistenz verstärkt und kann durch die endogene Insulinsekretion nicht ausreichend kompensiert werden. Es kommt zu einem relativen Insulinmangel und zur Hyperglykämie.
Aufgrund dieser metabolischen Veränderungen und dem Vorliegen von Übergewicht bei einer großen Anzahl der betroffenen Schwangeren kann der GDM als eine Form des Prä-Typ-2-Diabetes angesehen werden, der durch eine erhebliche Insulinresistenz und eine gestörte Beta-Zellfunktion gekennzeichnet ist. Die Aufklärung und die Nachsorge der Frauen nach einem GDM haben somit eine besondere Bedeutung in der Prävention eines Diabetes mellitus Typ 2 [1, 2].

In den letzten Jahren ist die dokumentierte Prävalenz des GDM weltweit deutlich angestiegen. Ursächlich hierfür sind zum einen die genaueren Screeningmethoden, zum anderen das höhere Alter der Mütter bei Schwangerschaftsbeginn und die Zunahme von Adipositas.
Mittlerweile ist der GDM eine der häufigsten und schwerwiegendsten Schwangerschaftskomplikationen. In Deutschland lag die GDM-Prävalenz im Jahr 2016 bei 5,38 %, im Jahr 2017 bei 5,9 % [1–3].

Unbehandelt kann sich ein GDM akut und auch langfristig sehr ungünstig auf die Gesundheit von Mutter und Kind auswirken.

Folgen für die Mutter

Akut bestehen für die Mutter erhöhte Risiken für Harnwegs- und vaginale Infekte und damit verbunden eine höhere Frühgeburtenrate. Zudem können schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie, Entbindung durch Kaiserschnitt und Geburtskomplikationen bei Schulterdystokie sowie andere Geburtsverletzungen vermehrt auftreten.
Langfristig besteht für die Mutter ein erhöhtes Risiko, an DMT2 zu erkranken. Nach einem GDM entwickeln 35–60 % der Frauen innerhalb der nächsten 10 Jahre einen manifesten DMT2 [1, 2, 4]. Schon im ersten Jahr nach der Entbindung kann bei 20 % der Frauen eine gestörte Glukosetoleranz festgestellt werden. Das Risiko der Manifestation eines DMT2 nach einem GDM ist in folgenden Fällen erhöht:

• bei Frauen mit präkonzeptioneller Adipositas
• bei Asiatinnen
• bei der Diagnose eines GDM vor der 24. Schwangerschaftswoche (SSW)
• bei einem GDM mit Insulintherapie
• bei einem 1-h-Belastungswert ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) im 75-g-oGTT (⇒ Abschnitt Diagnostik)
• einem HbA1c ≥ 5,7 % bei GDM-Diagnose

Bei einer weiteren Schwangerschaft besteht für Frauen kaukasischer Herkunft ein Risiko von 35–50 % für einen erneuten GDM.
Folgende Risikofaktoren sind bekannt:

• Adipositas
• Zahl der Schwangerschaften
• Diagnose eines GDM vor der 24. SSW in vorangegangenen Schwangerschaften
• Insulintherapie in früheren Schwangerschaften
• Gewichtszunahme von mehr als 3 kg seit der letzten Entbindung
• ein Zeitabstand von weniger als 24 Monaten seit der letzten Schwangerschaft
• erhöhte Nüchtern-Blutglukosewerte 2 Monate nach der Entbindung

Bei Frauen mit hohem Diabetesrisiko (Asiatinnen, Frauen aus Lateinamerika) beträgt das Risiko eines erneuten GDM 50–84 % [1, 2].

Folgen für das Kind

Beim Kind führt das erhöhte Glukoseangebot durch die Hyperglykämie der Mutter zu einer vermehrten Insulinsekretion (fetaler Hyperinsulinismus). Insulin hat einen wachstumssteigernden Effekt auf das weiße Fettgewebe und kann somit zur Makrosomie (Geburtsgewicht von über 4 000 g) bei Feten führen. Bei Frühgeburtlichkeit vor der 34. SSW ist eine Lungenreifeinduktion angezeigt. Als geburtshilflicher Notfall kann eine Schulterdystokie („Verklemmen” einer Schulter des Kindes im Geburtskanal, während der Kopf bereits geboren ist) auftreten, die die Gefahr einer Sauerstoffunterversorgung des Kindes beinhaltet.
Kurz nach der Geburt können aufgrund des GDM in unterschiedlichem Ausmaß Hypoglykämien, Atemstörungen, Polyglobulie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie und Hyperbilirubinämie beim Neugeborenen auftreten [1, 2].
Bislang ist unklar, ob der GDM als solcher metabolische Langzeitfolgen für das Kind hat. Zahlreiche Studien zeigen, dass Kinder von Schwangeren mit GDM ein erhöhtes Risiko für Übergewicht und Adipositas haben. Zudem ist eine höhere Prävalenz für Prädiabetes und DMT2 zu erkennen. Gesichert ist, dass mit GDM assoziierte Faktoren wie Adipositas der Eltern sowie ungünstige familiäre Ess- und Bewegungsgewohnheiten das Risiko für eine kindliche Adipositas und die Entwicklung einer gestörten Glukosetoleranz erhöhen [1, 2].

Zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge bei GDM liegt in Deutschland eine S3-Leitlinie aus dem Jahr 2018 vor, die von der Diabetes Gesellschaft (DDG), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe und Pränatalmedizin in der DGGG (AGG) gemeinsam erarbeitet wurde [1]. Die Vorgehensweise in der Praxis sollte den Empfehlungen der Leitlinie, auf der die weiteren Ausführungen basieren, entsprechen.

Schwangere mit Risiko für einen GDM

Schwangere mit einem erhöhten Risiko sollten bereits in der Frühschwangerschaft, also vor der 24. SSW, auf das Vorliegen einer Glukosetoleranzstörung bzw. auf einen bereits bestehenden (aber bislang unbekannten) Diabetes mellitus (Typ 1 oder Typ 2) getestet werden. Dies kann durch die Messung der Nüchternblutglukose oder durch die HbA1c-Bestimmung erfolgen (• Abbildung 1).
Risikofaktoren für die Entwicklung eines GDM sind [1, 2, 4]:

• GDM in einer vorangegangenen Schwangerschaft
• Prädiabetes
• Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m² präkonzeptionell)
• Alter über 35 Jahre
• arterielle Hypertonie (Blutdruck > 140/90 mmHg)
• Polyzystisches Ovarsyndrom
• kongenitale Fehlbildung in einer früheren Schwangerschaft
• Geburt eines Kindes mit einem Geburtsgewicht ≥ 4500 g
• Totgeburt
• Habitueller Abortus (mehr als 3 Fehlgeburten hintereinander)
• Ethnizität (z. B. Asiatinnen, Lateinamerikanerinnen)
• Vorgeschichte mit KHK, pAVK
• Eltern oder Geschwister mit Diabetes mellitus
• Einnahme kontrainsulinärer Medikation (z. B. Glukokortikoide)

Beim Auftreten diabetesspezifischer Symptome wie Polydypsie, Polyurie und Glukosurie sollte unabhängig von der Schwangerschaftswoche oder den Risikofaktoren das Vorliegen eines Diabetes überprüft werden.
Bei negativem Test auf GDM in der Frühschwangerschaft wird zwischen der 24+0 und der 28+0 SSW ein reguläres Screening – bevorzugt mit dem 75-g-oGTT – durchgeführt.

Screening mit dem 50-g-Screeningtest

Nach den deutschen Mutterschaftsrichtlinien soll jeder Schwangeren zwischen der 24+0 und 27+6 SSW ein 50-g-Suchtest (GCT – Glucose Challenge Test) angeboten werden (• Abbildung 2). Dieser Test kann (im Gegensatz zum 75-g-oGTT) unabhängig von der Tageszeit, der Nahrungsaufnahme und auch in einem nicht-nüchternen Zustand durchgeführt werden. Die Kosten werden von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Die Schwangere trinkt 50 g Glukose, die in 200 mL Wasser gelöst sind. Eine Stunde nach dem Trinken wird der Blutzucker im venösen Plasma bestimmt. Ein Blutglukosewert von ≥ 135 mg/dL (7,5 mmol/L) gilt als positives Screening. Zur Diagnose wird in diesem Fall ein 75-g-oGTT durchgeführt. Liegt der Blutzucker im 50-g-Screeningtest ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) wird die Diagnose Diabetes ohne weiteren Test gestellt.

Diagnostik mittels des 75-g-oGTT

Da die Reproduzierbarkeit des 50-g-Screeningtests aufgrund veränderlicher Untersuchungsbedingungen (z. B. Tageszeit) umstritten ist, wird in der S3-Leitlinie empfohlen, bei allen Frauen mit bisher unauffälligen bzw. unbekannten Blutglukosewerten zwischen der 24+0 und 28+0 SSW einen 75-g-oGTT durchzuführen [1] (• Abbildung 3).
Der 75-g-oGTT muss morgens nüchtern unter Standardbedingungen durchgeführt werden [1, 2, 4]. Hierzu gehören:

• keine akute Erkrankung, Fieber, Hyperemesis oder ärztlich verordnete Bettruhe
• keine Einnahme von kontrainsulinären Medikamenten (z. B. Cortisol, L-Thyroxin, Progesteron, ß-Sympathomimetika) am Morgen vor dem Test
• nach Einleitung der fetalen Lungenreife mit Betamethason müssen vor der Testdurchführung mindestens 5 Tage nach der letzten Injektion vergangen sein
• keine Voroperationen am oberen Magen-Darm-Trakt (z. B. bariatrische Operation, Abschnitt „Diagnostik nach Adipositas- OP”)
• keine außergewöhnliche körperliche Belastung
• Beibehaltung normaler, individueller Ess- und Trinkgewohnheiten mit der üblichen Menge an Kohlenhydraten in den letzten drei Tagen vor dem Test
• Einhaltung einer Nüchternperiode von mindestens 8 Stunden, ab 22:00 Uhr am Vorabend vor dem Test
• Testbeginn am folgenden Morgen nicht vor 6:00 Uhr und nicht nach 9:00 Uhr (tageszeitliche Abhängigkeit der Glukosetoleranz)
• während des Tests muss die Schwangere in der Nähe des Testlabors sitzen und sollte sich möglichst wenig bewegen
• vor und während des Tests darf nicht geraucht werden

Direkt vor dem Testbeginn wird die Nüchternblutglukose im venösen Plasma gemessen. Danach trinkt die Schwangere 75 g Glukose, die in 300 mL Wasser aufgelöst sind, schluckweise in einem Zeitraum von 3–5 Minuten. Weitere Plasmaglukosemessungen erfolgen ein und zwei Stunden nach Ende des Trinkens der Glukoselösung. Bei stärkerer Schwangerschaftsübelkeit muss der Test um einige Tage verschoben werden. Von einem Gestationsdiabetes wird dann gesprochen, wenn mindestens einer der drei Grenzwerte, die den Konsensus-Empfehlungen der IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group) entsprechen, im oGTT überschritten wird (• Tabelle 1) [5]. Ein Nüchternblutglukosewert von ≥ 126 mg/ dL (7,0 mmol/L) gilt zu diesem Zeitpunkt als Verdacht auf einen manifesten Diabetes mellitus. In diesem Fall wird kein oGTT durchgeführt. Zwecks Bestätigung oder Ausschluss werden an einem anderen Tag nochmals der Nüchternblutglukosewert und der HbA1c bestimmt. Auch ein Wert von ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) zwei Stunden nach Trinken der Glukoselösung im oGTT (• Abbildung 3) erlaubt die Diagnose Diabetes mellitus. Eine zusätzliche HbA1c-Messung ist sinnvoll [2]. Die weitere Betreuung erfolgt dann wie bei einem präkonzeptionell bereits bekannten Diabetes mellitus Typ1 oder Typ 2.
Zur Blutglukosemessung und damit zur Diagnostik des GDM dürfen nur plasmakalibrierte Messsysteme eingesetzt werden, die den Anforderungen an die Messqualität nach der Richtlinie der Bundesärztekammer (RiLiBÄK) entsprechen. Handmessgeräte zur kapillären Blutglukosemessung sind nicht geeignet [1, 2].

Diagnostik nach Adipositas-OP

Nach einem adipositaschirurgischen Eingriff sinkt das Risiko für die Entstehung eines GDM. Nichtsdestotrotz gehören Frauen nach Adipositas-OP zur Risikogruppe und müssen in der Schwangerschaft auf einen GDM getestet werden.
Nach operativen Verfahren, die die Resorption beeinflussen, wie z. B. einem Magenbypass, ist die Diagnostik mit einem oralen Glukosetoleranztest aufgrund des Dumping-Phänomens jedoch nicht möglich. Hier wird ein Blutglukosemonitoring unter Alltagsbedingungen empfohlen. Dies bedeutet: Unter normalen Ernährungsgewohnheiten werden über zwei Wochen die Blutglukosewerte nüchtern und jeweils eine Stunde nach der Mahlzeit gemessen. Empfohlen werden Messungen bspw. in der 12., der 24. und der 32. SSW. Bei Überschreiten der Zielwerte erfolgt eine diabetologische Betreuung. Für diese Vorgehensweise gibt es bislang keine Studien zum Nachweis der Effektivität [1, 2].

Mit der Diagnose GDM entstehen bei vielen Schwangeren große Sorgen und Ängste. In einem ausführlichen ärztlichen Erstgespräch sollen diese Ängste abgebaut und die Struktur der Betreuung des GDM erläutert werden. Bestandteile des Gesprächs sind:

• Bedeutung der Diagnose für Mutter und Kind
• Erklärung der Therapiebausteine und des Zeitrahmens (Ernährung, Blutglukose-Selbstkontrolle, Bewegung, ggf. der Einsatz von Insulin)
• Beantwortung von Fragen, Abbau von Sorgen und Ängsten

Ernährungstherapie

Die Ernährungstherapie ist die erste therapeutische Maßnahme und führt bei dem größten Teil der Schwangeren zum Erreichen der Zielwerte (• Fallbeispiel). Empfohlen wird laut S3-Leitlinie eine ausgewogene und dem Nährstoffbedarf der Schwangeren angepasste Ernährung [2, 6].

Energie und Hauptnährstoffe
Es sollte eine individuelle Ernährungsberatung unter Berücksichtigung der Essgewohnheiten, des Tagesrhythmus, des Körpergewichts und des sozio-kulturellen Hintergrunds durch eine qualifizierte Ernährungsfachkraft erfolgen.
Folgende Nährstoffverteilung wird bei ausreichender Energiezufuhr empfohlen [1]:

• Kohlenhydrate 40–50 %
• Protein 20 %
• Fett 30–35 %.

Ein Kohlenhydratanteil von 40–50 Energieprozent (En%) kann die postprandialen Blutglukosewerte senken [1]. Dabei sollte auf schnell resorbierbare Kohlenhydrate verzichtet und auf einen niedrigen glykämischen Index der Lebensmittel geachtet werden. Der Kohlenhydratanteil sollte 40 En% nicht unterschreiten [7]. Eine ballaststoffreiche Ernährung (mindestens 30 g/Tag) wird empfohlen. Die Kohlenhydrate werden am besten auf drei nicht zu große Hauptmahlzeiten und 2–3 kleinere Zwischenmahlzeiten, inklusive einer Spätmahlzeit, verteilt. Hierdurch lassen sich postprandiale Spitzen besser vermeiden. Die Kohlenhydratmenge beim Frühstück sollte geringer sein als beim Mittag- oder Abendessen, da der Blutglukoseanstieg aufgrund der gesteigerten Insulinresistenz am frühen Morgen am größten ist. Eine kohlenhydrathaltige Spätmahlzeit verhindert die überschießende Ketonkörperbildung während der Nacht [1]. Die empfohlene Proteinzufuhr entspricht mit etwa 60–80 g/Tag der einer gesunden Schwangeren.
Desweiteren ist auf eine ausreichende Versorgung mit Vitaminen und Mineralstoffen zu achten (v. a. Folat, Vitamin-B-Komplex, Vitamin D, Kalzium, Eisen, Magnesium, Jod).
Bei Adipositas ist eventuell eine moderate Energiereduktion sinnvoll, allerdings soll eine Mindestmenge an Energie von 1600–1800 kcal/Tag nicht unterschritten werden, um eine ketogene Stoffwechsellage zu vermeiden [2, 4].
Kontrollierte Gewichtszunahme
Die Gewichtszunahme bei Schwangeren mit GDM orientiert sich am präkonzeptionellen BMI (• Tabelle 2) und sollte den IOM-Empfehlungen für gesunde Schwangere folgen. In den ersten Wochen nach der Ernährungsumstellung kann es zu einer Gewichtsabnahme von 1–2 kg kommen, diese ist jedoch unbedenklich. Aufgrund einer kontrollierten Gewichtszunahme verbessert sich der Glukosestoffwechsel und die Insulinsensitivität nimmt zu [8].
Ein bereits präkonzeptionell erhöhter BMI und eine Gewichtszunahme, die höher ist als die empfohlene, erhöht die Rate an Schwangerschaftskomplikationen wie Präeklampsie, Sectio und LGA-Kindern. Eine zu geringe Gewichtszunahme kann die Rate an fetalen Wachstumsretardierungen erhöhen. Bei adipösen Schwangeren kann die Gewichtszunahme unter den Empfehlungen liegen. Schwangere mit GDM sollten sich einmal pro Woche zu Hause morgens nüchtern und unbekleidet selbst wiegen und ihr Gewicht dokumentieren [2].

Blutglukosekontrolle

Die Schwangere bekommt ein Blutglukosemessgerät und soll zuhause zu bestimmten Zeitpunkten den Blutzucker messen. Am Beginn soll sie für ein bis zwei Wochen ein 4-Punkte-Profil durchführen, d. h. morgens nüchtern und jeweils 1 oder 2 h nach Beginn der Hauptmahlzeiten messen. Sind alle Werte im Zielbereich, kann nach zwei Wochen die Messhäufigkeit reduziert werden auf einmal pro Tag im Rotationsverfahren oder ein 4-Punkte-Profil zweimal pro Woche [1].
Bei einer Insulintherapie sollten täglich vier Messungen erfolgen bzw. nur eine tägliche Messung desjenigen Wertes, der durch die Insulintherapie optimiert werden soll, bspw. der postprandiale Wert nach dem Frühstück.
Zeitpunkt und Häufigkeit der Blutglukosemessungen können immer individuell angepasst werden. Hilfreich ist, wenn zu Beginn nicht nur die Blutglukosewerte gemessen werden, sondern gleichzeitig auch ein Ernährungstagebuch geschrieben wird. Damit ist eine Anpassung der Ernährung, insbesondere der Kohlenhydratmengen, zur Verbesserung der postprandialen Werte gut umzusetzen [2].
Therapieziele
Die kapillären Blutglukosewerte sollten nüchtern und vor jeder Mahlzeit zwischen 65 und 95 mg/dL (3,6–5,3 mmol/L) liegen, eine Stunde nach Mahlzeitenbeginn ≤ 140 mg/dL (≤ 7,8 mmol/L) und zwei Stunden danach ≤ 120 mg/dL (≤ 6,7 mmol/L) (• Tabelle 3).
HbA1c
Im Rahmen des Frühscreenings sollte der HbA1c-Wert zur Diagnose einer Glukosetoleranzstörung bzw. eines manifesten Diabetes mellitus genutzt werden. Zur Überwachung der Therapie bei einem GDM ist er jedoch nicht geeignet, hier sind die Blutglukosekontrollen entscheidend [2].

Bewegung

Moderate sportliche Aktivitäten können und sollten während der Schwangerschaft regelmäßig durchgeführt werden und sind ein Bestandteil des Therapiekonzepts bei GDM. Kontraindikationen wie Präeklampsie oder schwangerschaftsinduzierte Hypertonie müssen beachtet werden, eine individuelle Beratung durch den/die GynäkologIn ist erforderlich.
Die einfachste Art der Bewegung ist zügiges Spazierengehen, empfohlen wird eine Dauer von je mindestens 30 Minuten wenigstens dreimal pro Woche. Günstig sind kurze Bewegungseinheiten (20–30 Minuten) nach den Hauptmahlzeiten, um den postprandialen Blutglukoseanstieg günstig zu beeinflussen [2, 4]. Bewegung führt zudem zu einer verbesserten Insulinsensitivität und somit zu einer Verbesserung der Glukosetoleranz [9].

Insulintherapie

Etwa 20–30 % der Schwangeren mit GDM benötigen Insulin. Eine Indikation zur Insulintherapie besteht, wenn die Blutglukosezielwerte mit Ernährungstherapie und körperlicher Bewegung nicht mehr erreicht werden können. Hierzu werden die Blutglukosemessungen regelmäßig alle zwei Wochen mit dem/der DiabetologIn besprochen, sodass eine Insulintherapie kurzfristig eingeleitet werden kann. Die Indikation soll sorgfältig geprüft werden, da eine Insulintherapie neben der Belastung der Schwangeren maßgebliche geburtsmedizinische Auswirkungen hat, wie bspw. die Notwendigkeit einer Geburtseinleitung am errechneten Geburtstermin [1].
Liegen die Blutglukosewerte nüchtern wiederholt über einem Wert von 110 mg/dL (6,1 mmol/L), sollte sofort eine Insulintherapie mit einem Basalinsulin begonnen werden. Eine Indikation zur Insulintherapie ist ebenfalls gegeben, wenn innerhalb einer Woche 50 % der Nüchternglukosewerte erhöht sind. Diese Werte können durch die Ernährungstherapie kaum beeinflusst werden.
Liegen trotz Ernährungs- und Bewegungstherapie innerhalb einer Woche 50 % der postprandialen Werte über den Zielwerten, so wird ebenfalls mit einer Insulintherapie begonnen. Hier kommt ein kurzwirksames Insulin zum Einsatz, das direkt zu der jeweiligen Mahlzeit präprandial gespritzt wird [1]. Im Vorfeld sollte aber nochmals abgeklärt werden, ob die Ernährungsempfehlungen richtig umgesetzt wurden.
Bei der Indikation zur Insulintherapie soll auch das Wachstum des fetalen Abdominalumfangs (AU) berücksichtigt werden. Die erhöhten Blutglukosewerte der Mutter können sich unterschiedlich auf den Feten auswirken, weshalb vor Beginn der Insulintherapie zeitnah eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden sollte. Eine Anpassung der Blutglukosezielwerte in Bezug auf das Wachstum des Feten soll eine Über- bzw. Unterversorgung vermeiden [2].

Schwangere mit einem GDM sind Risikoschwangere. Schwangeren, die keine Insulintherapie durchgeführt haben, wird geraten, in einer Geburtsklinik mit diabetologischer Erfahrung und angeschlossener Neonatologie zu entbinden. Schwangere mit einer Insulintherapie sollen unbedingt in einer Klinik mit Neonatologie entbinden, um eine optimale Versorgung des Kindes zu gewährleisten [2]. Bei insulinpflichtigem GDM soll eine Einleitung der Geburt in der 40+0 SSW angeboten werden, da sich hierdurch die fetale Morbidität verringern läßt.
Eine Sectio (Kaiserschnitt) wird bei einem geschätzten Geburtsgewicht ≥ 4 500 g empfohlen, da hier das Risiko einer Schulterdystokie deutlich erhöht ist [1, 2].

Der Blutglukosezielwert unter der Geburt liegt bei 90–140 mg/dL (4,4–7,2 mmol/L). Schwangere mit einem GDM, der rein ernährungstherapeutisch behandelt wurde, benötigen keine routinemäßige Blutglukosebestimmung bei der Geburt. Bei Schwangeren mit einer Insulintherapie sieht das anders aus. Hier wird eine Blutglukosebestimmung alle zwei Stunden empfohlen, bei Bedarf auch häufiger. Insulin wird unter der Geburt selten benötigt, die Insulintherapie von schwangeren Frauen mit GDM wird postpartal beendet. Am 2. Tag nach der Entbindung wird ein 4-Punkte-Tagesprofil empfohlen. Sind die Werte erhöht, so erfolgt die Weiterbetreuung durch eine/n DiabetologIn [1, 2].

Nach der Schwangerschaft bildet sich die Glukosetoleranzstörung in ca. 13–40 % der Fälle nicht vollständig zurück. Das Risiko ist besonders erhöht bei bestehender Adipositas vor der Schwangerschaft, positiver Familienanamnese für Diabetes mellitus, Insulintherapie bei GDM, höherem Alter, Asiatinnen und Frauen aus Schwarzafrika [1, 2].
Zur Kontrolle soll bei postpartal normalen Blutglukosewerten etwa 6–12 Wochen nach der Geburt ein 75-g-oGTT durchgeführt werden [1, 2]. Dabei gelten die Normwerte für den oGTT außerhalb der Schwangerschaft nach den Richtlinien der WHO (• Tabelle 4).
Bei einer postpartalen Glukosetoleranzstörung und besonders bei einem hohen Diabetesrisiko sollen den Frauen Maßnahmen zur Diabetesprävention angeboten werden, bei Diabetesmanifestation soll die leitliniengerechte Therapie erfolgen [1, 2].
Das Risiko für Frauen mit GDM, bereits in den ersten 10 Jahren nach der Schwangerschaft oder später einen DMT2 zu entwickeln (immerhin 35–60 % der Frauen sind betroffen), erfordert kontinuierliche Kontrollen des Glukosestoffwechsels.
Hierfür gelten die Empfehlungen der Nationalen Versorgungs-Leitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes. Diese sehen eine jährliche Bestimmung der Nüchternglukose sowie eine HbA1c-Bestimmung vor und ggf. einen zweijährlichen oGTT [10]. Bei Planung einer erneuten Schwangerschaft sollte ebenfalls die Diabetesdiagnostik mit mindestens einem HbA1c und einer Nüchternglukosebestimmung durchgeführt werden. Bei Verdacht auf Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 1 soll eine Bestimmung der Inselzell-Auto-Antikörper (z.B. ICA, GAD und/oder IA2-AK) erfolgen [1, 2].
Durch gezielte Interventionsmaßnahmen kann die Langzeitprognose positiv beeinflusst werden. Als wichtigste Maßnahme wird die Lebensstilveränderung angesehen. Übergewichtige bzw. adipöse Frauen mit Kinderwunsch sollten idealerweise bereits vor der Schwangerschaft ihr Gewicht reduzieren, da Adipositas der wichtigste beeinflussbare Risikofaktor für die Entwicklung eines GDM ist [1, 2].

Stillen hat kurzfristige positive Effekte auf den mütterlichen Metabolismus. Zusätzlich scheint Stillen das Risiko für DMT2 und das metabolische Syndrom bei Müttern mit GDM bis zu 15 Jahre nach der Entbindung deutlich zu verringern. Bei Kindern ist kein oder Stillen von weniger als 3 Monaten mit späterem Übergewicht assoziiert, vor allem bei Kindern von adipösen Müttern mit Gestationsdiabetes [2]. Aufgrund der positiven Auswirkungen des Stillens auf die mütterliche und kindliche Gesundheit sollen Frauen mit Gestationsdiabetes nachdrücklich zum Stillen ihrer Kinder ermutigt und unterstützt werden. Alle Frauen mit GDM sollten bereits vor der Entbindung über die Vorteile des Stillens aufgeklärt werden.

Schwangere mit GDM bedürfen einer guten, regelmäßigen Betreuung, damit bei Mutter und Kind keine Komplikationen auftreten. Ebenso wichtig ist die Nachbetreuung der Mutter nach der Entbindung, da für sie langfristig gesehen ein erhöhtes Diabetesrisiko besteht. Etwa 35–60 % der Frauen entwickeln innerhalb der nächsten 10 Jahre einen manifesten Diabetes mellitus.
Durch gezielte Lebensstiländerungen kann die Langzeitprognose der Frauen mit einem GDM positiv beeinflusst und somit einem Diabetes mellitus vorgebeugt werden.

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Dr. oec. troph. Heike Raab

St. Vinzenz-Krankenhaus Hanau
Am Frankfurter Tor 25, 63450 Hanau
heike.raab@vinzenz-hanau.de 

Dr. med. Eckhard Klör

Internist/Diabetologe DDG
Diabetologische Schwerpunktpraxis
Eschersheimer Landstr. 440, 60433 Frankfurt am Main

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Beiträge der zertifizierten Fortbildung sind prinzipiell produkt- und dienstleistungsneutral und werden finanziell nicht von externen Stellen unterstützt.

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Interessenkonflikt

Dr. Raab (Autorin) und Dr. Klör (Autor, ärztliche Leitung) erklären, dass für diesen Artikel kein Interessenkonflikt vorliegt.

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Literatur

1. Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe und Pränatalmedizin in der DGGG (AGG): S3-Leitlinie Gestationsdiabetes mellitus (GDM), Diagnostik, Therapie und Nachsorge. (2018) www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/2018/057-008l_S3_Gestationsdiabetes-mellitus-GDM-Diagnostik-Therapie-Nachsorge_2018-03.pdf  (last accessed on 09 January 2020).
2. Schäfer-Graf U, Laubner K, Hummel S, et al.: Gestationsdiabetes mellitus (GDM), Diagnostik, Therapie und Nachsorge. In: Kellerer M, Wieland-Müller D (eds.): Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft. Diabetologie und Stoffwechsel 2018; 13(Suppl 2): S174–84.
3. Kleinwechter H, Schäfer-Graf U.: Diabetes und Schwangerschaft. In: Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe (eds.): Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2019. Kirchheim Verlag, Mainz 2019.
4. Kautzky-Willer A, Harreiter J, Winhofer-Stöckl Y, et al.: Gestationsdiabetes (GDM) (Update 2019). Wien Klin Wochenschr 2019; 131(Suppl 1): S91–102.
5. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al.: International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33(3): 676–82.
6. Yamamoto J, Kellett JE, Balsells M, et al.: Gestational diabetes mellitus and diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials examining the impact of modified dietary interventions on maternal glucose control and neonatal birth weight. Diabetes Care 2018; 41: 1346–61.
7. American Diabetes Association (ADA), Bantle JP, Wylie-Rosett J, et. al.: Nutrition recommendations and interventions for diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31(Suppl 1): S61–78.
8. Institute of Medicine (IOM): Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington DC: The National Academies Press 2009.
9. Retnakaran R, Qi Y, Sermer M, et. al. Pre-gravid physical activity and reduced risk of glucose intolerance in pregnancy: The role of insulin sensitivity. Clin Endocrinol (Oxf); 2009; 70(4): 615–22.
10. Bundesärztekammer (BÄK); Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV); Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes – Langfassung. 1. Aufl., Version 4, 2013 (abgelaufen, derzeit in Überarbeitung)

DOI: 10.4455/eu.2020.013