Outcomes Management

Das systematische Dokumentieren und Analysieren von übergeordneten Ergebnissen/Outcomes wird in der Ernährungsberatung und -therapie als Outcomes Management bezeichnet. Ziel ist dabei, die Wirksamkeit von Ernährungsinterventionen zu beurteilen und besser zu verstehen, wann welche Ernährungsintervention besonders erfolgversprechend ist [1, 2].
Outcomes werden im G-NCP als „Nutrition Care Outcomes” bezeichnet [3] und sind die Ergebnisse der Ernährungsinterventionen (z. B. Gewichtsverlust von 5 kg), die in direktem Zusammenhang mit der Ernährungsdiagnose und den Zielen stehen [4].
Nutrition Care Indikatoren legen hingegen fest, WAS gemessen und bewertet wird, um die Wirksamkeit der Ernährungsinterventionen zu bestimmen (z. B. Gewicht) [4]. Für das Outcomes Management ist es zusätzlich wichtig, festzulegen, WIE die Nutrition Care Indikatoren erhoben werden. Das WIE kann als Outcome-Messung bezeichnet werden (z. B. das Gewicht mit der Waage in der Praxis der Ernährungsfachkraft erheben). Idealerweise werden hierfür valide Instrumente wie z. B. validierte Fragebögen verwendet [5] (⇒ Jent S, Zahn MN: Outcomes-Management in der täglichen Praxis der Ernährungsberatung und -therapie, ab S. M124 in diesem Heft [6]).
In Ländern, in denen wenig Daten zum Nachweis der Wirksamkeit von Ernährungsinterventionen erhoben werden, wird den Ernährungsfachkräften weniger Wertschätzung entgegengebracht, und es wurden in den vergangenen Jahrzehnten teilweise massiv Stellen abgebaut [7–9]. Ein systematisches Outcomes Management ist somit unerlässlich, um die Wirksamkeit der Ernährungsinterventionen zu belegen und so den Berufsstand der Ernährungsfachkräfte zu stärken.
Für den Wirksamkeitsnachweis von Ernährungsinterventionen werden aktuell v. a. Daten verwendet, die im Rahmen der täglichen Berufspraxis erhoben werden. Hierfür werden bspw. retrospektiv Daten aus den Dokumentationen der Ernährungsfachkräfte analysiert. Dies ist praktisch nur möglich, wenn diese Daten strukturiert erhoben und einheitlich dokumentiert sind. Die Grundlage hierfür legen Prozessmodelle wie der G-NCP und eine standardisierte Sprache wie die International Classification of Functioning, Disability and Health for Dietitians (ICF-Diätetik). Die flächendeckende Einführung der prozessbasierten Arbeit und die konkrete Nutzung einer standardisierten Sprache sind somit eine wesentliche Voraussetzung für das Outcomes Management und den Wirksamkeitsnachweis.
Auch die Gesetzgebung kann die Einführung eines Outcomes Managements beeinflussen. So trat in der Schweiz 2021 eine Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in Kraft, welche neben dem bereits verankerten (bisher aber wenig eingeforderten) Wirksamkeitsnachweis von Therapien neu auch gezielte Qualitätsmessungen fordert (KVG Art. 32 und 58a).
Die Arbeit mit einem Prozessmodell und einer standardisierten Sprache bringt gemäß Literatur weitere Vorteile: Sie führt zu einer besseren Vorhersehbarkeit der Outcomes einer Therapie, zu weniger Abweichungen in der Bereitstellung einer Therapie und deren Outcomes [10], zu einer optimierten Anwendung von evidenzbasierten Leitlinien und fördert das kritische Denken – was zu einer hohen Qualität der Ernährungsberatung und -therapie beiträgt. Dies trifft vor allem zu, wenn dies in die tägliche Berufspraxis, in die Forschung und die Ausbildung von Ernährungsfachkräften integriert wird [2].
Dieser Artikel beschreibt die Hintergründe des Outcomes Managements und stellt Beispiele von Forschung im Bereich Outcomes Management vor. Ergänzend erscheint in der Rubrik Ernährungspraxis & Diätetik in diesem Heft ein praxisbezogener Artikel, welcher aufzeigt, wie Ernährungsfachkräfte in ihrer praktischen Arbeit niedrigschwellig mit der Einführung eines eigenen Outcomes Management starten können [6]. Der Artikel bezieht sich soweit möglich auf den G-NCP, bezieht aber ergänzend auch englischsprachige Literatur mit ein.

Prozessmodelle

Derzeit sind in Europa verschiedene Prozessmodelle im Einsatz. Am häufigsten wird der Nutrition Care Process (NCP) verwendet, Dänemark, Norwegen, Schweden und die Schweiz nutzen ihn. Der NCP wurde 2002 basierend auf verschiedenen anderen Modellen von der Academy of Nutrition and Dietetics (damals American Dietetic Association) in den USA entwickelt. Der NCP soll eine konsistente Struktur in der Ernährungsberatung und -therapie etablieren. Er wird als systematische Problemlösungsmethode definiert, die es Ernährungsfachkräften ermöglicht, Entscheidungen für ernährungsbezogene Probleme zu treffen und eine sichere und wirksame Ernährungsintervention zu gewährleisten [2]. Österreich, Deutschland, die Niederlande, Frankreich und England nutzen jeweils ein selbstentwickeltes, länderspezifisches Prozessmodell [11]. Der in Deutschland verwendete G-NCP basiert auf dem NCP, wurde jedoch aufgrund der Besonderheiten des deutschen Gesundheitssystems modifiziert [12].
Die verwendeten Prozessmodelle weisen insgesamt mehr Gemeinsamkeiten als Unterschiede auf [11]. Sie enthalten alle Prozessschritte, die sich mit der Problemerkennung sowie der Problemlösung in der Ernährungsberatung und -therapie befassen.
So enthalten alle Prozessmodelle die vier Kernschritte Assessment, Diagnose, Intervention und Evaluation.
Der Detaillierungsgrad, mit dem die einzelnen Kernschritte abgebildet werden, unterscheidet sich. So unterteilt der G-NCP den Kernschritt Intervention in die zwei Teilschritte Planung der Intervention und Durchführung der Intervention, während im NCP beide Aspekte im Prozessschritt Interventionen zusammengefasst sind [12].
Die Arbeit mit einem ernährungstherapeutischen Prozessmodell in Praxis, Ausbildung und Forschung wird national und international von Berufs- und Fachverbänden empfohlen [2, 13–15] und ist teilweise gesetzlich verankert. In Österreich bspw. definiert eine Verordnung seit 2006, dass DiaetologInnen in der Lage sein müssen, den Diaetologischen Prozess als Teil des medizinischen Gesamtprozesses durchzuführen (FH-MDT-AV Anlage 4).

Verwendung einer standardisierten Sprache in der Ernährungsberatung und -therapie

In Europa stehen Ernährungsfachkräften zwei standardisierte Sprachen zur Verfügung: die International Classifications and Coding Lists for Dietetics und die Nutrition Care Process Terminology (NCPT). Die International Classifications and Coding Lists for Dietetics enthält – wie der Name schon aussagt – verschiedene Klassifikationen und Listen und wurde in den Niederlanden entwickelt. Die bekannteste davon ist die ICF-Diätetik. Der niederländische Berufsverband der Ernährungsfachkräfte hat in Zusammenarbeit mit dem niederländischen Institut für verwandte Gesundheitspflegedienste die bereits bestehende und von anderen Berufsgruppen genutzte ICF um ungefähr 900 ernährungsspezifische Kategorien erweitert und so die Anwendung der ICF in der Ernährungsberatung und -therapie ermöglicht [16]. ICF und ICF-Diätetik basieren auf dem biopsychosozialen Modell der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und beinhalten entsprechend die Kategorien Körperfunktion und -strukturen, Aktivitäten, Partizipation, Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren [17]. Die ICF-Diätetik wird aktuell in den Niederlanden und Belgien benutzt [18]. Auch Österreich und Deutschland arbeiten daran, die ICF-Diätetik als standardisierte Sprache in ihr landesspezifisches Prozessmodell zu integrieren. In Deutschland ist die ICF (nicht die ICF-Diätetik) für die Bereiche Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderung gesetzlich verankert (z. B. in der Rehabilitationsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses).
Neben der ICF-Diätetik existiert die NCPT, die von der US-amerikanischen Academy of Nutrition and Dietetics entwickelt wurde. Sie wird europaweit am häufigsten verwendet und ist auch international verbreitet. Schweden, Dänemark, Norwegen, die Schweiz (Deutsch), Kanada (Französisch), Mexiko, China und Taiwan haben begonnen, den NCPT in ihre Sprache zu übersetzen und zu implementieren [4]. Die NCPT wird laufend überarbeitet und erweitert. Im Gegensatz zu der ICF-Diätetik ist die NCPT gemäß den Prozessschritten des NCP aufgebaut. Die NCPT beinhaltet somit eine Terminologie für alle Prozessschritte der Ernährungsberatung und -therapie, mit Ausnahme der Planung der Interventionen, für welche die NCPT keine Begriffe aufweist. Da die ICF-Diätetik eine von mehreren Klassifikationen der Classifications and Coding Lists for Dietetics ist, sind nicht alle Prozessschritte gleich gut abgedeckt. Ergänzende Klassifikationen oder Listen für Interventionen, Ernährungsdiagnosen und -ziele sollen gemäß Gäbler et al. künftig erarbeitet werden [16]. Auch wenn sich die beiden standardisierten Sprachen grundlegend unterscheiden, so lässt sich gemäß einer Mapping-Untersuchung doch ein Großteil der NCPT-Kategorien mit einer Kategorie der ICF-Diätetik oder der ICF verbinden [18]. Die Harmonisierung dieser beiden Sprachen zu einer einzigen standardisierten Sprache wäre wichtig, um ein globales Verständnis wichtiger Begriffe in der Berufsgruppe zu ermöglichen.

Eine standardisierte Sprache fördert die Kommunikation, die Transparenz sowie die Bewertung des Therapieprozesses und dessen Evaluation, auch in Hinblick auf die Kostenerstattung [2].

In nächster Zeit werden sich wohl weder ICF-Diätetik noch NCPT als einzige standardisierte Sprache bei Ernährungsfachkräften durchsetzen. Als Alternative besteht die Möglichkeit die ICF-Diätetik und die NCPT mit der „Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms – Clinical Terms” (SNOMED CT) zu vernetzen. SNOMED-CT ist eine weitere standardisierte Sprache aus der Medizin (• Kasten).

SNOMED-CT

Ein Ziel von SNOMED-CT ist die Sicherstellung der Interoperabilität, sprich die Fähigkeit von zwei oder mehr Systemen, Informationen auszutauschen und die ausgetauschten Informationen zu nutzen [19]. Das heißt, dass in SNOMED-CT Synonyme definiert werden können, die in einer elektronischen Dokumentation als solche erkannt werden und Datenauswertungen trotz Nutzung unterschiedlicher standardisierter Sprachen ermöglicht [20]. Die Integration der NCPT in SNOMED-CT ist seit 2017 in Bearbeitung. Ein großer Teil der NCPT wurde bereits daraufhin überprüft, ob und wie die Begriffe mit SNOMED-CT Begriffen vernetzt werden können oder ob dazu Anpassungen in der NCPT nötig sind [21].

In welcher Form auch immer eine Harmonisierung zwischen ICF-Diätetik und NCPT erreicht wird, sie wird die Durchführung von multizentrischen Studien, aber auch das Outcomes Management vereinfachen. Für letzteres können so größere Datensätze aus verschiedenen Einrichtungen und Ländern aggregiert und als Basis für den Wirksamkeitsnachweis, aber auch zur Verbesserung der klinischen Praxis genutzt werden [13, 18].

Outcomes Management

Der Aspekt des Outcomes Management ist nicht in allen Prozessmodellen enthalten, wird aber im G-NCP und im NCP unter dem Begriff „Outcome Management System” als dazugehörige Struktur außerhalb der Prozessschritte dargestellt [11]. Im Vergleich zu den Prozessschritten „Monitoring” und „Evaluation” des G-NCPs, welche sich auf die Evaluation der Outcomes von einzelnen NutzerInnen oder Gruppen bezieht, ist die Aufgabe des Outcomes Managements die Analyse von aggregierten Daten, um so die Effektivität und Effizienz der Ernährungsberatung und -therapie zu beurteilen und Anpassungen und Verbesserungen vornehmen zu können [2, 12]. Im G-NCP wird dieser Prozessschritt nicht zwingend in der Verantwortung der Ernährungsfachkräfte gesehen, sondern eher davon ausgegangen, dass zusammengefasste Daten an das Qualitätsmanagementsystem oder das Controlling weitergeleitet werden [3, 12]. Im NCP möchte das Nutrition Care Process Research Outcomes Committee hingegen gemäß ihrem 2017 publizierten NCP-Update die Verantwortung der Ernährungsfachkräfte für diesen Prozessschritt stärken und fordert dazu auf, die Wirksamkeit ihrer Ernährungsinterventionen mittels aggregierter Daten durch Forschungsprojekte und Qualitätsverbesserungsmaßnahmen nachzuweisen und die Implementierung des NCP zu erforschen [2]. Damit dies gelingen kann, braucht es eine Infrastruktur, die eine routinemäßige und strukturierte Erfassung von Outcomes ermöglicht, sowie ein gemeinsames Verständnis für Begrifflichkeiten im Sinne einer standardisierten Sprache [2, 12].

Auch in anderen Berufsgruppen des Gesundheitssystems wird mit Prozessmodellen gearbeitet. So ist unter den ErgotherapeutInnen das 1998 veröffentlichte Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) verbreitet. Ziel dieses Prozessmodells ist es, ErgotherapeutInnen eine Struktur zu bieten, die sie bei der beruflichen Entscheidungsfindung beim Planen und Umsetzen von ergotherapeutischen Dienstleistungen begleitet. Es beschreibt auch, wie dokumentiert werden muss, um zu messbaren Outcomes zu kommen, die zur Qualitätssicherung sowie zur evidenzbasierten Praxis beitragen. Hierfür müssen insbesondere die Eingangsperformance, deren Re-Evaluation und Ziele beobachtbar und messbar definiert und dokumentiert werden [22]. In der Schweiz wird dies mit einer systematischen Messung der Ergebnisqualität ergänzt. Dafür führt der Berufsverband der ErgotherapeutInnen seit 2011 jährlich eine inzwischen verpflichtend auszufüllende plattformbasierte Erhebung bei selbstständig erwerbenden ErgotherapeutInnen und Organisationen der Ergotherapie durch. Für die Messung wird mit dem Goal Attainment Scaling (GAS) ein standardisiertes, valides und reliables Instrument verwendet. Das GAS beurteilt, zu welchem Grad individuell gesetzte Ziele erreicht wurden. Für die jährliche Erhebung erfassen die ErgotherapeutInnen dabei fünf Fälle. Zusätzlich zum GAS werden Diagnose, Dauer der Behandlung, Geschlecht und Alter der NutzerInnen erfasst. Der Grad der Zielerreichung kann von -2 bis zu +2 reichen, wobei der Wert 0 das Ziel der Behandlung und somit das optimale Resultat darstellt. Um die Zielerreichung zu überprüfen, muss ein gemeinsamer Maßstab (Erfolgsindikator) festgelegt werden, der die verschiedenen Grade der Zielerreichung beschreibt (• Tabelle 1) [23].

Die Berufsgruppe der Pflegefachkräfte hat jeweils spezifische standardisierte Sprachen pro Prozessschritt entwickelt. Für das Outcomes Management besonders relevant ist die Nursing Outcomes Classification (NOC). Sie dient dazu, Outcomes in einer Vielzahl von Settings zu messen und so die Veränderungen des Status von PatientInnen nach einer Intervention der Pflege zu quantifizieren. Jedes Outcome enthält neben der Bezeichnung eine Definition sowie eine Reihe von Indikatoren, die bestimmte Zustände im Zusammenhang mit dem Outcome beschreiben, sowie eine 5-Punkte Likert Skala, mit der die Indikatoren gemessen werden können (• Tabelle 2).

Zusätzlich werden ausgewählte Referenzen, die bei der Entwicklung des Outcomes verwendet wurden, aufgeführt [24]. Die NOC ist für Ernährungsfachkräfte insbesondere spannend, weil sie auch Hilfestellungen zur Outcome-Messung enthält, was weder bei der ICF-Diätetik noch bei der NCPT aktuell der Fall ist. Die verschiedenen standardisierten Sprachen sind alle auch in SNOMED CT integriert [24], sodass die oben beschriebene Interoperabilität für Datenauswertungen keine Hürde darstellt, wenn sich die Begriffe der Pflege von denjenigen anderer standardisierter Sprachen unterscheiden – falls diese in SNOMED CT integriert wurden.
Die Pflegeberufe haben zudem erkannt, dass standardisiert gemessene Daten essenziell sind, um den Pflegebedarf nachweisen zu können. Dafür haben sie sog. „Nursing Minimum Data Sets” (NMDS) entwickelt. Diese definieren das Minimum an Outcomes, welche routinemäßig erhoben werden, und beschreiben die dazugehörigen Standardmessungen, Definitionen und Klassifikationen [25].
Die Nursing Minimum Data Sets beinhalten Betriebsdaten, demografische Daten von NutzerInnen, Pflegediagnose, Pflegeintervention, Outcomes der Pflege sowie Intensität der Pflege. Ziel ist, mit der kleinstmöglichen Anzahl von Variablen die pflegerische Tätigkeit für statistische Zwecke zu beschreiben [25]. Solche Kerndatensätze werden in verschiedenen Ländern eingesetzt. Leider findet sich aber nur wenig Literatur darüber, welchen Nutzen sie bisher gebracht haben. Ein minimaler Datensatz, zu welchem verschiedene Publikationen existieren, ist derjenige der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin. Er bezieht sich nicht spezifisch auf die Pflege, sondern erhebt Daten zur allgemeinen Charakterisierung der anerkannten Schweizer Intensivstationen [26]. Eine Publikation führte bspw. zum Fazit, dass Frauen (und vor allem junge Frauen) zu selten auf eine Intensivpflegestation überwiesen wurden und deshalb Triage-Algorithmen sorgfältig überprüft werden sollten [27]. Spezifische NMDS wurden in Deutschland und Österreich (G-NMDS und NMDS-AT) entwickelt. Zum jetzigen Zeitpunkt handelt es sich dabei aber eher um theoretische Konstrukte. Für eine effiziente Implementierung in der Praxis müssen sie mit den derzeit verwendeten standardisierten Sprachen in der Pflege verknüpft werden. So ließen sich bereits erfasste Daten verwenden und Zeit und Ressourcen für die Datensammlung der weiteren benötigten Daten sparen. Dafür wurde ein automatisierter Prozess entwickelt, dessen Ansatz sich auch für das Mapping von anderen Klassifikationssystemen eignet [28].

Die Idee von minimalen Daten- oder Outcome-Sets existiert nicht nur in der Pflege, sondern wird auch sonst im Gesundheitswesen zunehmend angewendet. Sie werden z. B. „Core Outcome Sets” (COS) genannt. Solche COS werden in der klinischen Forschung propagiert, weil in klinischen Studien eine Vielzahl unterschiedlicher Outcomes und noch mehr unterschiedliche Outcome-Messarten genutzt werden. Dies erschwert den Vergleich der Studien- Outcomes in Form von systematischen Reviews oder Metaanalysen, aber auch die Entwicklung von Leitlinien und damit den Transfer neuer Evidenz in die Praxis [29].
Eine AutorInnengruppe hat fast 9 000 Studienprotokolle zu onkologischen Studien, die auf clinicaltrials.gov registriert waren, auf diese Vielfalt hin untersucht. Sie fanden dabei über 25 000 Outcomes, die nur in einer oder zwei Studien untersucht wurden [30]. Inzwischen gibt es verschiedene Initiativen, welche solche COS entwickeln oder die Entwicklung z. B. mit methodischen Grundlagenpapieren und Datenbanken zu aktuellen Projekten unterstützen (• Tabelle 3). Dabei werden die COS als das Minimum an Outcomes, die immer gemessen und dokumentiert werden sollten, verstanden. Zusätzliche Outcomes können also jederzeit erhoben werden. Core Outcome Sets werden nicht nur für die klinische Forschung, sondern auch für klinische Audits empfohlen [29].

Das Konzept der COS könnte auch für Ernährungsfachkräfte relevant sein. Prozessmodelle wie der G-NCP gehen davon aus, dass Outcomes individuell pro NutzerIn definiert werden [12]. Dies ist einerseits wichtig, um eine nutzerInnenzentrierte Ernährungsberatung und -therapie sicherzustellen. Anderseits erschwert es die oben beschriebenen Wirksamkeitsnachweise aufgrund von retrospektiven Analysen von Dokumentationen, weil die Outcomes durch die individuelle Wahl sehr divers ausfallen. Eine australische Gruppe musste z. B. schlussfolgern, dass sie aufgrund der heterogen gewählten Outcomes keine Aussage zur Wirksamkeit ihrer Ernährungsinterventionen bei Diabetes mellitus machen konnten [31]. Core Outcome Sets könnten hier eine sinnvolle Ergänzung darstellen. Dabei können Ernährungsfachkräfte sich an bereits existierenden COS (• Tabelle 3) oder Qualitätsindikatoren von Qualitätsinitiativen oder Fachgesellschaften orientieren.

Für die Stärkung der Berufsgruppe wäre es wichtig, zusätzlich eigene, professionsspezifische Core Outcome Sets zu entwickeln. Dies würde die Auseinandersetzung damit, was der Beitrag von Ernährungsfachkräften zur Gesundheitsversorgung ist, fördern.

Als Pilot soll im deutschsprachigen Raum ab Februar 2023 ein solches COS für Reizdarmsyndrom-Betroffene entwickelt werden [32].

Es gibt eine Vielzahl von Outcomes, die gemessen werden können. Welche Outcomes sich eignen, unterscheidet sich je nach Indikation und Setting, aber auch abhängig davon, ob sie sich auf ein Individuum, eine Gruppe oder eine Institution beziehen [7].¹ Die Outcomes werden dabei unterteilt in die Kategorien:
– direkte Ernährungs-Outcomes,
– Gesundheitsstatus-Outcomes,
– nutzerInnenwertebasierte Outcomes sowie
– Nutzung des Gesundheitswesens und Kosteneinsparungen [6].
Die direkten Ernährungs-Outcomes können bspw. eine Veränderung im Ernährungsverhalten, eine veränderte Lebensmittel- und Nährstoffzufuhr oder eine Verbesserung im Ernährungszustand sein. Sie werden durch die Ernährungsberatung und -therapie am direktesten beeinflusst, mit dem Ziel, dass in der Folge auch Gesundheitsstatus-Outcomes positiv beeinflusst werden. In diese Kategorie gehören bspw. anthropometrische Messungen, biochemische Messungen, medizinische Tests und Messungen, aber auch Verbesserungen des Risikoprofils.
Die Kategorie der auf NutzerInnenwerten basierten Outcomes soll die Bedeutung von Outcomes, welche für die NutzerInnen wichtig sind, betonen. Darunter fallen Outcomes wie die gesundheitsbezogene Lebensqualität, NutzerInnenzufriedenheit, aber auch funktionelle Fähigkeiten, soziale Teilnahme und Veränderungsbereitschaft.
Die Outcomes der Kategorie Nutzung des Gesundheitswesens und Kosteneinsparungen wiederum spiegeln institutionelle Outcomes wie verhinderbare Hospitalisationen oder Verhinderung oder Verzögerung von Komplikationen wider. Für die Analysen von Gesundheitskosten oder Nutzung des Gesundheitswesens ist die Zusammenarbeit mit anderen Abteilungen (z. B. Finanzabteilung) unabdingbar. Dann könnten solche Outcomes auch dazu genutzt werden, den Nutzen der Ernährungsinterventionen in Bezug auf die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens aufzuzeigen.
Die wenige verfügbare Forschung deutet darauf hin, dass Ernährungsfachkräfte sog. „harte” oder „objektive” Outcomes bevorzugen – dies wurde in einer australischen Studie festgestellt [33]. Dabei ist jedoch kritisch zu hinterfragen, ob diese Outcomes auch diejenigen sind, welche für die NutzerInnen am wichtigsten sind. In einer Online-Umfrage mit australischen NutzerInnen legten diese großen Wert auf die NutzerInnenzentriertheit der Ernährungsberatung und -therapie [34]. Auch die Versorgungsforschung, welche den Zugang und das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Therapien untersucht, betont die Bedeutung der Zentrierung auf die NutzerInnen [35]. In diesem Kontext sind die sog. patient-reported outcome measures (PROMs) relevant, bei denen die NutzerInnen anhand von Fragen selbst ihren aktuellen Gesundheitszustand einschätzen, zum Beispiel zur Lebensqualität, zu Symptomen oder zum allgemeinen Gesundheitszustand [6, 34, 36, 37]. PROMs fördern die geforderte NutzerInnenzentriertheit, indem für die NutzerInnen besonders relevante Outcomes im Zentrum stehen [37]. PROMs werden in der Regel mittels validierter Fragebögen erfasst [36]. Um die Ergebnisse der PROMs richtig zu bewerten, ist es sinnvoll, verschiedene PROMs in die Therapie miteinzubeziehen und die Unterschiede zwischen den verschiedenen Messungen zu berücksichtigen [38].
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¹ Im Artikel zur praktischen Umsetzung eines Outcomes Managements in der Ernährungsberatung und -therapie in der Rubrik Ernährungspraxis und Diätetik ab S. M124 werden mögliche Outcomes beschrieben [6].

Prozessbezogene Outcomes

Die bisher beschriebenen Outcomes werden oft je nach Indikation ausgewählt. So kann bei gastrointestinalen Indikationen die Erfassung der gastrointestinalen Symptomatik besonders wichtig sein, während diese bei einem Diabetes mellitus in der Regel unbedeutend ist. Prozessbezogene Outcomes sollen es Ernährungsfachkräften hingegen unabhängig von der Indikation ermöglichen, den Erfolg der Ernährungsberatung und -therapie zu überprüfen. Sie wurden mit der Progress Evaluation in der NCPT (Update 2019) eingeführt. Aktuell sind sie nur in der englischen Version der NCPT enthalten, da die deutsche Übersetzung noch nicht integriert werden konnte. Die Progress Evaluation lässt sich unabhängig von der NCPT verwenden und könnte somit auch in Deutschland und Österreich genutzt werden. Sie misst einerseits, inwieweit die Ziele erreicht wurden, die passend zu den Ernährungsinterventionen definiert wurden (Ziel-Status) und evaluiert anderseits den aktuellen Status der Ernährungsdiagnose (Ernährungsdiagnose-Status) (• Tabelle 4) [4]. Die Ernährungsfachkraft setzt diese ein, indem sie jeweils bei Ernährungsdiagnosen und Interventionszielen den Status ergänzt. So lässt sich bspw. übergeordnet analysieren, wie hoch der Anteil der gelösten (erfolgreich therapierten) Ernährungsdiagnosen ist. Dies lässt sich auch zwischen Ernährungsfachkräften und Institutionen vergleichen. Gründe für eine geringe Quote gelöster Ernährungsdiagnosen sollten analysiert und die Ergebnisse für Projekte zur Qualitätsverbesserung genutzt werden [4].

Wie bereits erwähnt, arbeitet das Outcomes Management im Unterschied zu klinischen Studien mit Daten, die in der täglichen Berufspraxis erhoben werden. Diese in der täglichen Berufspraxis erhobenen Daten haben den Nachteil, dass sie in der Regel heterogener und weniger valide sind als Daten, die in Studien erhoben wurden. Dies kann teilweise kompensiert werden, wenn große Datensätze generiert werden (z. B. mit Daten mehrerer Institutionen) [39]. Der Vorteil von in der Beratungspraxis erhobenen Daten ist, dass die untersuchte Population näher an den NutzerInnen ist, welche Ernährungsfachkräfte in ihrer täglichen Praxis sehen – im Gegensatz zu randomisiert kontrollierten Studien mit streng definierten Ein- und Ausschlusskriterien. Diese Daten lassen sich oft auch einfacher mit internen Ressourcen erheben, insbesondere wenn sie als Qualitätssicherung deklariert werden. Voraussetzungen sind allerdings eine einheitliche Strukturierung der Dokumentation unter konsequenter Anwendung einer standardisierten Sprache und einer elektronischen Dokumentation. Andernfalls würde die Auswertung von Outcome-Daten unendlich aufwändig, da die NutzerInnen, die die vordefinierten Kriterien erfüllen, manuell herausgesucht, die Daten manuell in eine elektronische, für statistische Auswertung nutzbare Form übertragen und sprachlich bereinigt werden müssten, damit dieselben Outcomes auch tatsächlich als solche erkannt werden. Publikationen solcher Daten existieren und können von Ernährungsfachkräften zum Vergleich mit ihren eigenen Outcomes sowie als Inspiration für mögliche methodische Vorgehen genutzt werden (Beispiele [40–43]).
Neben konkreten Outcomes zur Wirksamkeit können in der Beratungspraxis erhobene Daten auch dazu genutzt werden, Einflussfaktoren auf die Outcomes zu analysieren. Beispiele für solche Einflussfaktoren sind Charakteristiken von NutzerInnen zu Beginn der Ernährungsberatung und -therapie (z. B. Symptomstärke, Leidensdruck), Therapiemodalitäten (z. B. Anzahl Ernährungsberatungen und -therapien und zeitliche Abstände), Dokumentationsqualität und logische Zusammenhänge zwischen den G-NCP-Prozessschritten [40, 42].

Eine Umfrage bei 740 Ernährungsfachkräften aus 43 Ländern hat gezeigt, dass etwa die Hälfte der Befragten „oft” bis „sehr oft” den Prozessschritt des Monitorings und der Evaluation nach einem bestimmten Konzept durchführen. Dabei geben Ernährungsfachkräfte mehrheitlich an, spontan formulierte mündliche Fragen (77 % immer/sehr häufig/ häufig) zur Outcome-Erhebung zu verwenden, seltener dagegen validierte Instrumente (36 %) oder klinische Evaluationen (23 %) [44]. Spontan formulierte mündliche Fragen sind wenig geeignet, um Daten für ein Outcomes Management zu generieren, weshalb der fehlende Einsatz von geeigneten Erhebungsmethoden eine Hürde für das Outcomes Management darstellt. Neben der Anwendung vorhandener validierter Instrumente (z. B. validierte Fragebögen zur Erhebung vom PROMs) werden künftig auch die Entwicklung und Validierung von für Ernährungsinterventionen geeigneten Instrumenten und die Ressourcen zur Beschaffung von Lizenzen von kostenpflichtigen Instrumenten essenziell sein.
Den Ergebnissen eines systematischen Reviews von Duncan und Murray [45] zufolge erheben Gesundheitsfachkräfte eher routinemäßig Outcome-Daten, wenn sie über ein gutes Wissen dazu verfügen, mit den spezifischen Outcome-Messungen gut vertraut sind, den Sinn dahinter sehen, besser qualifiziert sind respektive eine stärkere Spezialisierung aufweisen. Es ist ihnen wichtig, dass die Outcomes sinnvoll und nützlich für die eigene Tätigkeit sind. Als Hürden wurden insbesondere eine geringe Priorität auf Seiten der Organisation und fehlende Unterstützung durch das Management genannt. Dabei wurden tlw. auch Bedenken geäußert, dass die Führungskräfte die Outcome-Daten unangemessen verwenden könnten (z. B. um dem Personal Vorwürfe zu machen). Ein weiterer wichtiger Einflussfaktor war die Zeit – und zwar die Zeit, welche für die Outcome-Messung direkt benötigt wird, aber auch die Anzahl der zu betreuenden NutzerInnen und die zur Verfügung stehende Zeit pro NutzerIn. Weitere Hürden waren der Mangel an geeigneten verfügbaren Outcome-Messungen, fehlende finanzielle Mittel oder zu hohe Kosten für die Outcome-Messungen [45].

Outcomes Management bietet für Ernährungsfachkräfte eine spannende Herausforderung, die für eine erfolgreiche Zukunft der Berufsgruppe unbedingt gemeistert werden muss. Outcomes Management wird es Ernährungsfachkräften ermöglichen, datenbasiert zu erkennen, wie erfolgreich sie in ihrer Tätigkeit sind und was genau zum Erfolg und Misserfolg von Ernährungsinterventionen beiträgt. Dies wird es ihnen erlauben, ihre Dienstleistungen stetig zu verbessern, erzielte Erfolge wahrzunehmen und Befriedigung darüber zu empfinden. Diese gezielte Weiterentwicklung sollte unbedingt in Zusammenarbeit mit anderen Ernährungsfachkräften vorangetrieben werden – es wäre schade, nicht gegenseitig von Erfahrungen und Erkenntnissen profitieren zu können.

Outcomes Management erlaubt es Ernährungsfachkräften aber auch, ihren Beitrag zur Gesundheitsversorgung nach außen hin aufzuzeigen – sei es gegenüber der Klinikleitung, Leistungsträgerorganisationen oder anderen Gesundheitsberufen.

Dabei ist die Unterstützung von übergeordneter Stelle für die Einführung des Outcomes Management eine wichtige Ressource. Wo diese nicht vorhanden ist, stellen erste kleine Schritte in Richtung Outcomes Management allenfalls einen Weg dar, sich Gehör und Unterstützung zu verschaffen.
Als Grundlage für ein künftiges Outcomes Management sollten Ernährungsfachkräfte die Einführung der Arbeit mit dem G-NCP, eine strukturierte Dokumentation und die Nutzung einer elektronischen Dokumentation mit vollem Elan vorantreiben. Wenn dann noch mit einer standardisierten Sprache gearbeitet wird, sind alle Voraussetzungen für das Outcomes Management erfüllt. Zusätzlich braucht es Forschungsarbeiten dazu, welche Outcomes bei welchen Indikationen für die NutzerInnen von besonderer Bedeutung sind und wie diese einheitlich, einfach, erschwinglich und zeitsparend, aber in ausreichender Qualität gemessen werden können.
Nicht zuletzt bedeutet Outcomes Management zu betreiben nicht nur, sich konsequent der Weiterentwicklung der eigenen Tätigkeit zu verschreiben, sondern auch im Kleinen oder Großen in der täglichen Berufspraxis Forschung zu betreiben. Outcomes Management bedeutet somit auch, dass sich das Tätigkeitsfeld, aber auch das Rollenverständnis von Ernährungsfachkräften verändern muss und wird. Aktuell geben in Deutschland nur 19 % der DiätassistentInnen an, an Forschungsaufgaben beteiligt zu sein – und nur für 39 % davon waren Forschungsaufgaben Teil ihrer regulären Tätigkeit [46]. In einer australischen Befragung von Ernährungsfachkräften gaben ebenfalls nur 24 % der Befragten an, dass sie Forschung als Teil ihrer Rolle sahen. Mehr Berufserfahrung und offiziell für Forschungsaufgaben zugeteilte Stellenprozente waren mit der Involvierung in Forschungstätigkeiten assoziiert [47]. Outcomes Management voranzutreiben, bedeutet also auch, entsprechende Tätigkeiten in Stellenbeschreibungen zu verankern und Ernährungsfachkräfte in Aus- und Weiterbildung dafür zu befähigen.

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M. Sc. Sandra Jent^{1, 2}
B. Sc. Giulia Tedde^1
1 Berner Fachhochschule
Departement Gesundheit
Fachbereich Ernährung und Diätetik
Murtenstraße 10
3008 Bern, Schweiz
² Sandra.jent@bfh.ch

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Beiträge der zertifizierten Fortbildung sind prinzipiell produkt- und dienstleistungsneutral und werden finanziell nicht von externen Stellen unterstützt.

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Zitierweise

Jent S, Tedde G: Outcomes Management: Wirksamkeitsnachweis in der Ernährungsberatung und -therapie. Hintergrund, Begrifflichkeiten und Konzepte. Ernährungs Umschau 2023; 70(2): M94–104.

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Interessenkonflikt

Die Autorinnen und die ärztliche Leitung (PD Dr. med. David Fäh) erklären, dass für diesen Beitrag kein Interessenkonflikt besteht.

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Literatur

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