Einführung und Definitionen
Indikationen für eine parenterale Ernährungstherapie
Frühgeborene
Kinder, die vor der 37. Schwangerschaftswoche (SSW) geboren werden (normal sind 40 Wochen), gelten definitionsgemäß als Frühgeborene. Je früher die Geburt erfolgt, desto unreifer ist auch der Gastrointestinaltrakt des Kindes. Vor allem Frühchen jünger als 35 vollendete SSW benötigen zu Beginn eine parenterale Ernährung.
Hierbei wird in der Regel vom Tag der Geburt an parenteral UND enteral ernährt. Die PE wird so viel wie nötig, aber so wenig und kurz wie möglich gegeben. Innerhalb von 7–10 Tagen kann der Großteil der Frühgeborenen meist voll oral bzw. enteral ernährt werden. Bei sehr unreifen und/oder kranken Früh- und Neugeborenen kann es aber auch erforderlich sein, viele Wochen per Infusion zu ernähren (• Übersicht 2).
Kritisch Kranke (Patienten auf der Intensivstation)
Kritisch kranke Patienten befinden sich in einem mehr oder weniger akuten Zustand zwischen Inflammation, Sepsis und Organdysfunktion. Es gilt auch hier die grundsätzliche Regel, den Gastrointestinaltrakt so weit wie möglich zu nutzen [3].
Beim Intensivpatienten muss auch bei der Ernährung berücksichtigt werden, in welcher Phase seiner akuten Erkrankung (• Tabelle 2) er sich befindet. Kritische Phasen können zeitweise die Möglichkeit der Nährstoffverwertung stark einschränken, wenn nicht sogar unmöglich machen. Hier spielt also der zeitliche Faktor eine besonders große Rolle („Wann kann ich wie viel von was geben?”; • Übersicht 3). Für den Intensivpatienten ist eine (supplementierende) parenterale Ernährung indiziert, wenn:
– bereits eine Mangelernährung besteht (• Übersicht 3) – eine schwere intestinale Dysfunktion besteht (= der Gastrointestinaltrakt funktioniert nicht oder nicht richtig) – der Patient hämodynamisch instabil ist (= hohe oder steigende Dosen an vasoaktiven Medikamenten, persistierende oder progrediente Zeichen einer Organminderperfusion) – generell eine enterale Ernährung nicht oder nicht ausreichend möglich ist [3].
Onkologische Patienten
Patienten mit einer konsumierenden onkologischen Diagnose sind häufig von einem ungewollten Gewichtsverlust betroffen. Da dieser die Lebensqualität des Patienten einschränkt, hat ein ungewollter Gewichtsverlust auch negative Auswirkungen auf die Therapiemöglichkeiten und damit die Prognose des Patienten [4]. Bei Tumorpatienten führen sowohl erkrankungs- als auch therapieassoziierte Belastungen häufig zu einer Mangelernährung [5–7]. Limitierende Faktoren der oralen Ernährung können Geschmacksveränderungen, Übelkeit, Appetitlosigkeit oder häufiges Erbrechen sein [7].
Eine medizinische Ernährungstherapie wird eingesetzt, um den Ernährungszustand, die körperliche Leistungsfähigkeit, den Stoffwechsel, die Verträglichkeit antitumoraler Therapien, die Lebensqualität und den Erkrankungsverlauf zu verbessern oder zu stabilisieren. Allerdings sollen die erwarteten Vorteile gegenüber den Belastungen durch die Ernährungstherapie überwiegen und der Patient muss die Therapie wünschen [5].
Sondenkost (enterale Ernährung) wird je nach Zustand des Magen-Darm-Traktes mehr oder weniger gut vertragen. Eine supplementierende PE kann unterstützend eingesetzt werden, um das Gewicht zu halten und eine Basis-Nährstoffversorgung zu sichern. In akuten Phasen ist auch die totale PE möglich. Ausschließlich parenteral sollte allerdings nur so kurz wie nötig ernährt werden, um eine Atrophie der Darmzotten zu vermeiden.
Wird eine Chemotherapie i. v. verabreicht, erfolgt dies meist über ein zentral-venöses Port-Katheter-System (kurz „Port”; ⇒ Abschnitt „Zugangswege”). Dieser Port kann zusätzlich auch zur Verabreichung einer parenteralen Ernährung genutzt werden. Ist der Ernährungszustand eines Patienten schlecht und eine orale/enterale Versorgung längerfristig nicht ausreichend möglich, ist das auch eine Indikation für die Anlage eines zentral-venösen Katheters und den Start einer parenteralen Ernährung.
Palliativ betreute Patienten
Auch bei unheilbar kranken (Tumor-)Patienten (palliativ) sollte auf eine ausreichende Nahrungsaufnahme geachtet werden, da die Überlebenszeit auch bei ihnen stärker durch eine Unterernährung als durch die Grunderkrankung eingeschränkt sein kann [5].
In der palliativen Therapie sollte auf die jeweilige Phase und den Wunsch des Patienten und seiner Angehörigen (• Kasten „Ethik und Recht”) Rücksicht genommen werden. In den letzten Monaten/Jahren ist eine medizinische Ernährungstherapie oft sehr hilfreich und ermöglicht dem Patienten eine aktive Teilnahme am Leben. Ab der präterminalen Phase (die letzten Wochen) sollte der weitere Einsatz einer Ernährungsintervention gut überdacht werden. Ggf. können EE oder PE stark reduziert noch eine Weile weiter gegeben werden. Ab der Terminalphase (die letzten Tage) ist eine Ernährungstherapie in der Regel nicht mehr hilfreich, sondern belastet den Sterbenden zusätzlich. Hier konzentriert man sich auf die Versorgung mit Flüssigkeit und die Schmerztherapie. Eine anschauliche Definition der Phasen am Lebensende gibt Jonen-Thielemann [8]. Mit der Ernährungstherapie bei palliativ betreuten Patienten beschäftigt sich auch die Sektion Ernährung in der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) [9]
Ethik und Recht in der medizinischen Ernährungstherapie von palliativ betreuten Patienten
Ethische Aspekte einer Ernährungstherapie bei Palliativpatienten sollten stets mit beachtet werden. Grundsätzlich ist eine Ernährungstherapie so lange sinnvoll, wie sie dem Patienten nützlich ist und er diese wünscht. Rechtlich ist der Wille des Patienten bindend. Eine regelmäßige Überprüfung der Indikationsstellung ist notwendig. Der Abbruch einer lebenserhaltenden Behandlung auf der Grundlage des Patientenwillens ist nicht strafbar [10].
Gastroenterologische Patienten
Patienten mit einer Erkrankung des Magen-Darm-Traktes sollten von einem Gastroenterologen betreut werden. Die parenterale Ernährung (PE) bei Darmversagen ist eine ergänzende, supplementierende Ernährung und sollte der individuellen Restdarmfunktion angepasst sein [11].
Indikationen für eine PE im gastroenterologischen Bereich sind Transportstörungen des Darms oder ein durch verschiedene Grunderkrankungen erworbenes Kurzdarmsyndrom. Der Dünndarm ist der Hauptort der Nährstoffresorption. Je mehr vom Dünndarm fehlt oder nicht richtig arbeitet, desto höher ist die Abhängigkeit des Patienten von einer parenteralen Nährstoffversorgung.
Je jünger ein Kind bei Verlust von Darmteilen ist, desto besser ist seine Chance auf orale Autonomie nach wenigen Jahren der (teil-)parenteralen Ernährung. Ein kindlicher Darm wächst mit dem Kind und kann sich noch ausdifferenzieren. Vorhandene Darmabschnitte können dabei unter Umständen Aufgaben von entfernten Abschnitten übernehmen. Bei Erwachsenen funktioniert das nicht mehr in dieser Form. Ein entfernter Darm wächst nicht nach und der verbleibende Rest-Darm kann nur in geringem Maße ausdifferenzieren. Zur Therapie des Kurzdarmsyndroms werden derzeit Studien mit einem neuen Medikament durchgeführt. Das Hormonanalogon Teduglutid, das die Wirkung des Glucagon-like Peptid-2 (GLP-2) im Darm nachahmt, kann bei Menschen mit Kurzdarmsyndrom die Abhängigkeit von einer parenteralen Ernährung verringern [12]. Sein Einsatz sollte allerdings aufgrund der noch unzureichenden Datenlage nur nach genauer Abwägung und in Kooperation mit einem erfahrenen Zentrum durchgeführt werden. Vorher sollten alle Möglichkeiten der gastrointestinalen Rehabilitation ausgeschöpft und die Ernährung (PE und oral/enteral) optimiert sein.
Geriatrische Patienten
Alten Menschen fällt das Essen aufgrund altersbedingter Einschränkungen oft schwer. Ein schlechter Zahnstatus, Appetitlosigkeit, Probleme beim Führen des Bestecks, Kraftlosigkeit und Demenz sind einige Faktoren, die zu einer eingeschränkten Nahrungsaufnahme führen können. Eine Indikation zur parenteralen Ernährung stellt dies allerdings nicht dar. Um die Flüssigkeitsversorgung zu gewährleisten, ist ggf. eine subkutane Infusion mit elektrolythaltiger Flüssigkeit denkbar. Mit (einer parenteralen) Ernährung hat dies allerdings nur wenig zu tun.
Patienten mit Anorexia nervosa
Anorexia nervosa („Magersucht”) ist eine Form der Essstörung. Sie zählt zu den psychischen Krankheiten und muss dementsprechend langfristig psychologisch therapiert werden. Eine Indikation zur parenteralen Ernährung liegt hier nicht generell vor. Ausnahme kann ein akut intensiv-pflichtiger Zustand des Patienten sein (⇒ Abschnitt „Kritisch Kranke”).
Zugangswege parenteraler Ernährung
Peripher-venöser Zugang
Peripher-venös kann über eine Vene am Handrücken oder in der Armbeuge eines Patienten ernährt werden. Dies kommt für eine supplementierende PE von bis zu 5 Tagen Dauer in Betracht [1].
PICC-Lines
PICC-Lines (engl. peripherally inserted central catheter) sind Katheter, die zwar peripher gelegt, aber dann in der Vene vorgeschoben werden bis zur Vena cava superior. Diese Katheter sehen peripher aus, sind aber für höher osmolare Infusionen geeignet. PICC-Lines eignen sich für einen Einsatz von bis zu 4 Wochen [1].
Zentral-venöser Katheter (ZVK)
Zentral-venöse Katheter gehen über eine großvolumige Vene (meist die Vena cava superior) und enden kurz vor dem Herzen (• Abbildung 2). Über sie können hoch-osmolare Infusionslösungen gegeben werden, die das Herz über den Blutkreislauf sofort im Körper verteilt. Ein klassischer ZVK (zentraler Venenkatheter) wird bspw. bei Patienten auf Intensivstationen eingesetzt [1].
Getunnelter zentral-venöser Katheter
Für eine PE mit einer erwarteten Dauer von länger als 4 Wochen sollte ein getunnelter zentraler Venenkatheter gelegt werden. Getunnelte Katheter sind zentrale Venenkatheter (ZVKs) mit einem subkutan vom venösen Eintrittspunkt zum Katheter-Ausgang geführten Katheter-Verlauf. Der getunnelte Anteil liegt üblicherweise im Brustbereich. Zu den getunnelten ZVKs gehören [1]
Port-Katheter
Die Portkammer verbleibt subkutan unter der Haut im Brustbereich. Zur Infusion muss die Portkammer durch die Haut mit einer Spezialnadel angestochen werden (• Abbildung 2) . Nach der Infusion kann die Nadel für bis zu eine Woche liegen bleiben oder gezogen werden.
Hickman-/Broviac-Katheter
Hierunter versteht man einen getunnelten Katheter, der im Gegensatz zum Port aus der Haut austritt und als kleiner Schlauch mit Konnektions-Stück stets sichtbar ist. Hier kann die Infusion nadellos angeschlossen werden. Der Hickman-Katheter ist großlumiger (> 5 Ch), der Broviac-Katheter ist kleinlumiger (< 5 Ch) und wird daher häufiger bei Kindern eingesetzt [1]. Groshong-Katheter
Ein Groshong-Katheter ist ein großlumiger ZVK mit seitlichem Rückschlagventil kurz vor der Katheterspitze [1].
Port-Katheter werden sehr häufig in der Onkologie eingesetzt. Hickman-/Broviac-Katheter finden eher in der langzeitigen PE, z. B. bei Kurzdarmpatienten, Anwendung.
Behandlungspfade
Kontinuierliche Infusion
Eine kontinuierliche Infusion über 24 h pro Tag ist bspw. für Frühgeborene wichtig. Ihr Körper ist noch nicht in der Lage, die Blutglukosekonzentration ohne externe Zufuhr konstant ausreichend hoch zu halten. Auch Lipidemulsionen werden von dieser Patientengruppe besser toleriert, wenn sie kontinuierlich gegeben werden. Ist das Frühgeborene klinisch und biochemisch stabil, können Infusionspausen eingeführt werden. Hierbei ist es wichtig, die Ernährungs-Infusion ein- und auszuschleichen. Ein abruptes Starten oder Abschließen der Infusion wird besonders von Kindern unter 2 Jahren schlecht toleriert. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Hyper- und Hypoglykämien [2, 13].
Auch Intensivpatienten können aufgrund ihres möglicherweise instabilen Zustands oft besser kontinuierlich ernährt werden [3].
Zyklische PE
Anders stellt sich die Situation bei langzeitig parenteral ernährten Patienten dar. Hier wirken sich Infusionspausen positiv auf die Lebergesundheit aus und reduzieren das Risiko einer IFALD (intestinal failure associated lever disease) [13]. Zyklische PE bedeutet, dass bspw. über 8, 12 oder 16 Stunden infundiert wird, meist über Nacht. Dies ermöglicht den Patienten mehr Bewegungsfreiheit in der infusionsfreien Zeit. Die Mindest-Infusionsdauer richtet sich nach der Menge der für einen Tag benötigten Nährstoffe bzw. Energie und wird pro kg Körpergewicht des Patienten und Stunde dosiert (⇒ Beispiel im • Kasten).
Diese Mindest-Infusionszeit eines Mehrkammerbeutels sollte nie unterschritten werden, da sonst zu schnell zu viele Nährstoffe ins Blut gelangen. Das führt zu erhöhten Blutglukosekonzentrationen und Unverträglichkeitsreaktionen wie z. B. Übelkeit.
Industriell hergestellte Mehrkammerbeutel weisen die maximale Infusionsgeschwindigkeit in der Fachinformation aus. Diese sollte unbedingt auf das tatsächliche Gewicht des Patienten hochgerechnet und nicht unterschritten werden. Eine längere Infusionszeit ist unproblematisch, wird aber oft vom Patienten nicht gewünscht. Benötigt der Patient nur noch wenig parenterale Unterstützung, sind auch Behandlungs-Schemata mit mehreren infusionsfreien Tagen pro Woche sinnvoll.
Eine langzeitige PE kann generell gut im häuslichen Setting stattfinden (= Heim-Parenterale Ernährung). Sie kann über Monate oder sogar Jahre durchgeführt werden. Dabei ist es meist von Vorteil, wenn der Patient selbst oder ein bis zwei Angehörige die Katheterpflege inklusive des hygienisch aufwendigen An- und Abschließens der Infusion erlernen und übernehmen. Dies schafft mehr Unabhängigkeit und damit ein höheres Maß an Lebensqualität für den Patienten und seine Familie.
Beispiel zur Berechnung der Mindest-Infusionsdauer
Ein Patient wiegt 75 kg und kann vorübergehend nicht ausreichend oral/enteral ernährt werden. Mit einem geschätzten Energiebedarf von 25 kcal/kg KG/d würde er 1 875 kcal/d benötigen (75 kg x 25 kcal/kg/d = 1 875 kcal/d).
Ein Dreikammerbeutel X zur parenteralen Ernährung hat ein Volumen von 1,5 Litern mit 1 600 kcal. Seine maximale Infusionsgeschwindigkeit beträgt laut Fachinformation 1,8 mL/kg KG/h. Dieser Beutel wird dem 75 kg schweren Patienten verordnet.
Wie lange sollte dieser Dreikammerbeutel bei diesem Patienten mindestens laufen?
75 kg x 1,8 mL/h = 135 mL/h
1 500 mL: 135 mL/h = 11,1 h
Dieser 1 500 mL große Dreikammerbeutel sollte für diesen Patienten (75 kg) mindestens 12 Stunden laufen. (Aus Sicherheitsgründen sollte die Mindestinfusionszeit besser aufgerundet werden: 11,1 Stunden => 12 Stunden.)
Produkte zur parenteralen Ernährung
Mehrkammerbeutel
Der Goldstandard ist der Dreikammerbeutel. Dieser enthält die drei Makronährstoffe Glukose, Aminosäuren und Fett in jeweils einer Beutelkammer. Unmittelbar vor Anschluss der Infusion an den Patienten werden die Trennnähte zwischen den Kammern durch Drücken oder Rollen gebrochen. Der Beutel ist dann „aktiviert” und die Nährstoffe vermischen sich zu einer „All-in-one-Lösung”. Es gibt Dreikammerbeutel mit und ohne Elektrolyte.
Allen industriell hergestellten Mehrkammerbeuteln gemeinsam ist, dass ihnen nach Aktivierung und vor Anschluss an den Patienten noch die Mikronährstoffe (Vitamine und Spurenelemente) zugesetzt werden müssen. Die Beutel verfügen über einen Zuspritzport (z. B. zur Zugabe der Mikronährstoffe) und einen Anschluss für das Infusionsbesteck.
Soll ein Patient kein Fett bekommen, sind Zweikammerbeutel erhältlich. Diese funktionieren wie der Dreikammerbeutel, nur haben sie keine Lipid-Kammer. Die Lipid-Emulsion ist durch ihre milchigweiße Farbe optisch gut erkennbar. Glukose- und Aminosäure-Lösungen sind klar bis leicht gelblich.
Industriell hergestellte Mehrkammerbeutel sind steril verpackt und ungekühlt für bis zu 2 Jahre haltbar.
Mikronährstoffe (Vitamine und Spurenelemente) sind aus Stabilitätsgründen kein Bestandteil eines Mehrkammerbeutels. Vitamine und Spurenelemente müssen daher immer unmittelbar vor Anschluss eines Beutels an einen Patienten in den Beutel zugespritzt werden.
Einzelkomponenten
Die Einzelkomponenten der PE sind auch als einzelne Produkte (Glukose-Lösungen unterschiedlicher Konzentrationen, Aminosäure-Mischungen und Lipid-Emulsionen) erhältlich. Die Versorgung direkt aus Einzelkomponenten-Behältnissen sollte aus hygienischen und organisatorischen Gründen sowie aufgrund der deutlich höheren Fehleranfälligkeit nicht mehr durchgeführt werden [1].
Compounding
Durch den Prozess des „Compounding” können individuelle PE-Mischungen hergestellt werden. Hierzu ist es äußerst wichtig, die Kompatibilitäten der zusammengemischten Substanzen zu kennen. Sonst kann es zu Komplexbildungen, Ausflockungen oder gar dem Aufrahmen der empfindlichen Lipid-Emulsion kommen – für den Patienten gefährliche Szenarien. Beim Compounding gilt „je standardisierter und je maschineller, desto sicherer”. Große Compounding-Zentren und spezialisierte Apotheken können auf sehr hohem Niveau sichere Infusionslösungen herstellen und individuell zusammengesetzte Beutel produzieren. In der Regel sind solche Beutel gekühlt zu lagern und von deutlich kürzerer Haltbarkeit als industriell hergestellte Mehrkammerbeutel.
Auch für compoundete Beutel gilt die unmittelbar vor Anschluss an den Patienten nötige Zugabe von Vitaminen und Spurenelementen. Werden diese bereits bei der Herstellung in die Mischung gegeben, ist z. B. der Gehalt einiger empfindlicher Vitamine über die Zeit unklar und es muss mit Versorgungsdefiziten gerechnet werden.
Unterschiede je nach Hersteller
Es gibt in Deutschland 3 Hersteller von industriell produzierten Dreikammerbeuteln zur PE (Baxter, B. Braun und Fresenius) und eine größere Anzahl professioneller Compounding-Zentren und -Apotheken.
Neben verschiedenen Beutel-Designs und Volumina unterscheiden sich die Beutel der verschiedenen Hersteller hauptsächlich in der jeweils unterschiedlichen Zusammensetzung der Makronährstoffe und Elektrolyte. Die Lipid-Emulsion ist dabei das größte Unterscheidungsmerkmal. Jeder Hersteller setzt in einer Beutelserie eine anders zusammengesetzte Lipid-Emulsion ein. Das kann für manche Patientengruppen von besonderer Bedeutung sein und sollte daher bei der Auswahl des Beutels und auch beim Compounding berücksichtigt werden. Grundsätzlich empfohlen wird der Einsatz von Mischfetten: Sojaöl plus mindestens noch eine zweite Lipidkomponente [2]
Komplikationen
Refeeding-Syndrom
Das Refeeding-Syndrom ist ein potenziell lebensbedrohliches Zustandsbild, das bei mangelernährten Patienten nach Wiederbeginn einer adäquaten Nährstoffzufuhr entstehen kann.
Es kann innerhalb von wenigen Tagen nach Beginn einer Ernährungstherapie bei mangelernährten Patienten bzw. nach der Wiederaufnahme der Ernährung nach einer Fasten- oder Hungerperiode auftreten (• Übersicht 4) [14] und sowohl durch einen oralen Kostaufbau als auch durch eine enterale oder parenterale Nährstoffzufuhr verursacht werden. Zu beobachten sind schwere Elektrolytstörungen und Vitaminmangelzustände mit daraus resultierenden Organfunktionsstörungen (• Übersicht 5). Deshalb ist während des Refeedings (• Abbildung 3) ein engmaschiges metabolisches Monitoring mit der Kontrolle der Serumelektrolyte, wie Natrium, Kalium, Magnesium und Phosphat, sowie die Kontrolle der Flüssigkeitsbilanzen und der Vitalparameter unbedingt erforderlich. Damit können bedrohliche Komplikationen rasch erkannt und korrigiert werden. Um das Risiko für das Auftreten eines Refeeding-Syndroms gering zu halten, sollte die Nährstoffzufuhr langsam begonnen und in der ersten Woche der Ernährungstherapie nur schrittweise gesteigert werden [15]. Eine forcierte Ernährung dieser Risikopatienten (zu viel, zu schnell) kann potenziell letale Folgen haben (• Übersicht 5).
Die Nahrungsgabe kann auch einen latenten Thiaminmangel (Vitamin-B1) demaskieren, mit den Folgen einer Laktatazidose und Entwicklung eines Wernicke-Korsakow-Syndroms (Enzephalopathie mit Desorientierung, antero- und retrograder Amnesie) [1].
Das Refeeding-Syndrom ist bei bestimmten Patientengruppen (z. B. Patienten mit Anorexia nervosa) bekannt, wird aber z. B. bei älteren Menschen, deren Ernährungszustand häufig defizienter ist als es scheint, noch häufig übersehen [1]. Auch übergewichtige Patienten nach längerer Nahrungskarenz sind Risiko-Patienten für ein Refeeding-Syndrom. Mangelernährung ist nicht immer optisch sichtbar!
Katheterinfektion
Die parenterale Ernährungsinfusion muss jeden Tag neu angeschlossen werden. Hygienisches Arbeiten hat hier höchste Priorität.
Um das Risiko für Komplikationen zu reduzieren, sollten ein Pflegestandard implementiert, die Pflegenden geschult und die Katheterpflege dokumentiert werden. [18].
Bei längerfristiger parenteraler Ernährung zuhause ist es möglich, den Patienten oder die Angehörigen zu schulen. Die eigene Übernahme der pflegerischen Tätigkeiten rund um die parenterale Ernährung ermöglicht dem Patienten ein höchst mögliches Maß an Flexibilität. Erfahrungswerte zeigen auch, dass in solchen Fällen seltener Katheterinfektionen gemeldet werden als bei häufig wechselndem Pflegepersonal.
Ein zentraler Venenkatheter wird zwar meist durch unsauberes Arbeiten an der Konnektionsstelle infiziert, allerdings ist bei nicht intakter Darmbarriere auch eine Katheterinfektion „von innen” möglich. Hierbei können Bakterien aus dem Darmlumen in den Blutkreislauf gelangen. Durch bspw. eine Blutentnahme aus dem Katheter können diese Keime in den Katheter eingespült werden. Daher ist v. a. bei der langfristigen parenteralen Ernährung der Katheter als „Einbahnstraße” zu fahren! Blutentnahmen sollten peripher und nicht über den Katheter stattfinden [18].
Kompatibilität
Eine Infusionslösung zur parenteralen Ernährung ist ein höchst komplexes Gemisch aus vielen verschiedenen chemischen Komponenten. Vor allem die Lipid-Emulsion ist empfindlich. Wird sie mit anderen Infusionslösungen, z. B. i. v. Medikamenten, zusammengebracht, kann es leicht zu unerwünschten Reaktionen kommen. Im schlimmsten Fall bilden sich Präzipitate (Niederschläge) oder die Lipid-Emulsion bricht. Für den Patienten kann dies höchst gefährlich sein. Daher sollten einfache Grundsätze berücksichtigt werden:
– Keine Medikamente in den Ernährungsbeutel oder per Y-Stück in die gleiche Leitung geben.
– Müssen doch i. v. Medikamente über den gleichen Zugang gegeben werden, ist die Kompatibilität vorher zu prüfen. Dazu liegen teilweise Daten bei den Herstellern vor, die man erfragen kann. Ansonsten muss ein Apotheker mit Expertise im Compounding zu Rate gezogen werden.
– Die Ernährungsinfusion nicht dem direkten Sonnenlicht aussetzen und möglichst lichtgeschützt infundieren. So wird die ungewünschte Bildung von z. B. Peroxiden reduziert.
Auswahl und Verordnung
Zwei verschiedene Hersteller werden gerne genommen, um die Verwechslungsgefahr zwischen peripheren und zentral-venösen Beuteln möglichst gering zu halten. So wird die Gefahr, einen hoch-osmolaren Beutel zur zentral-venösen Applikation aus Versehen peripher-venös zu geben, reduziert. Enthält die Produktpalette des einen Herstellers nicht das optimale Produkt für einen bestimmten Patienten, kann dieses in manchen Häusern dennoch von einem anderen Hersteller bestellt werden.
Im ambulanten Bereich besteht prinzipiell freie Auswahl aus der Produktpalette der drei Hersteller plus der Möglichkeit des Compoundings aus großen Herstellzentren. Aufgrund der hohen Sicherheit industriell hergestellter Dreikammerbeutel sollte zunächst dort ein passendes Produkt gesucht werden. Zusätzlich müssen die Mikronährstoffe immer dazu verordnet werden.
Entscheidend für eine gute Patientenversorgung ist dabei auch die exakte Dokumentation. So kann im Fall einer Wirtschaftlichkeitsprüfung gezeigt werden, warum der Arzt für diesen speziellen Patienten genau dieses Produkt ausgewählt hat, bspw. einen Dreikammerbeutel mit besonders hohem Aminosäuregehalt für einen mangelernährten onkologischen Patienten.
Fazit
Leider wird die parenterale Ernährungstherapie auch im Jahr 2020 immer noch nicht flächendeckend rechtzeitig und korrekt eingesetzt. Dies bestätigen auch die Daten des aktuellen Ernährungsberichts der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE). In Deutschland besteht – nicht nur in diesem Bereich – ein deutliches Defizit an ernährungsmedizinischer Fachkompetenz [19].
Dr. oec. troph. Judith Garino
Elbestraße 10, 63667 Nidda
info@garino-consulting.de
Beiträge der zertifizierten Fortbildung sind prinzipiell produkt- und dienstleistungsneutral und werden finanziell nicht von externen Stellen unterstützt.
Interessenkonflikt
Als selbstständige Dienstleisterin erhielt Dr. Garino Vortragshonorare von Baxter Deutschland GmbH, Fresenius Kabi, AKP Plus, Gesundheits GmbH. Sie führt Projektarbeit durch für Baxter Deutschland GmbH und Fresenius Kabi. Der ärztliche Leiter war bis 2016 Medical Director bei Baxter und erhielt Vortragshonorare von Baxter.
Literatur
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- Jochum F, Krohn K, Kohl M et al.: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM), Parenterale Ernährung in der Kinder- und Jugendmedizin. Akt Ernmed 2014; 39: e99–147.
- Elke G, Hartl WH, Kreymann KG et al.: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM), Klinische Ernährung in der Intensivmedizin. Akt Ernmed 2018; 43: 341–408.
- Andreyev HJ, Norman AR, Oates J, Cunningham D: Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer 1998; 34(4): 503–9.
- Arends J, Bertz H, Bischoff SC et al.: Leitline der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM), Klinische Ernährung in der Onkologie. Akt Ern 2015; 40: e1–74.
- Erickson N, Hübner J, von Grundherr J: Mangelernährung in der Onkologie. Ursachen, Folgen und Bedeutung der Ernährungstherapie. Ernährungs Umschau 2018; 65(12): M686–94.
- Eva Kerschbaum, Claudia Thaler, Lucia Schmitt: Ernährungsberatung von onkologischen Patienten – praktische Empfehlungen. Ernährungs Umschau 2019; 66(12): M734–43.
- Jonen-Thielemann I: Die Betreuung und Versorgung unheilbar Krebskranker. Pichlmaier H, Müller JM, Jonen-Thielemann I (eds.): Palliative Krebstherapie. Berlin Heidelberg: Springer 1991.
- Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Sektion der Ernährung. Konzeptpapier der Sektion Ernährung in der DGP. 2018. www.dgpalliativmedizin.de/images/DPG_Sektion_Ernährung_Konzept.pdf (last accessed on 21 February 2020).
- Strafsenat, 2. Urteil des 2. Strafsenats vom 25.6.2010 – 2 StR 454/09. 2010.
- Lamprecht G, Pape UF, Witte M, Pascher A: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM), Klinische Ernährung in der Gastroenterologie (Teil 3) – Chronisches Darmversagen. Akt Ernmed 2014; 39: e57–71.
- rme. Teduglutid: Hormon lindert Kurzdarmsyndrom. www.aerzteblatt.de/nachrichten/52871/Teduglutid-Hormon-lindert-Kurzdarmsyndrom. 28. Dezember 2012. (last accessed on 21 February 2020).
- Puntis JWL, Hojsak I, Ksiazyk J: ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: organisational aspects. Clin Nutr 2018; 1–9.
- Wirth R, Diekamnn R, Janssen G et al.: Refeeding Syndrom – Pathophysiologie, Risikofaktoren, Prophylaxe und Therapie. Der Internist 2018; 59: 326–33.
- Zauner C, Kneidinger N, Lindner G, Schneeweiss B, Zauner A: Das Refeeding-Syndrom. J Gastroenterol Hepatol Erkrank 2005; 3(4): 7–11.
- Walmsley RS: Refeeding syndrome in parenteral feeding. J Gastroenterol Hepatol 2013, 28 (Suppl 4): 113–7.
- Koretz RL, Lipman TO, Klein S: AGA technical review on parenteral nutrition. American Gastroenterological Association. Gastroenterol 2001; 121(4): 970–1001.
- Bischoff SC, Arends J, Dörje F et al.: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM), Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich. Akt Ernmed 2013; 38: e101–54.
- Deutsche Gesellschaft für Ernährung (ed.): 14. Ernährungsbericht. Vorveröffentlichung Kapitel 2. www.dge.de/fileadmin/public/doc/ws/dgeeb/14-dge-eb/14-DGE-EB-Vorveroeffentlichung-Kapitel2.pdf (last accessed on 21 February 2020).
DOI: 10.4455/eu.2020.020
Laufende und kommende Fortbildungen:
Noch bis Mitte Juni können Sie an der Fortbildung aus Heft 2/2020 zum Thema „Gestationsdiabetes” teilnehmen. Ab Mitte Juni erwartet Sie in der Fortbildung ein Beitrag zu „Health Claims” (Werbung mit der Gesundheit: Rechtens oder unzulässig?).
