Reizdarmsyndrom, Teil 2

Die Empfehlungen zum therapeutischen Vorgehen bei einem RDS basieren auf Erfahrungen der ExpertInnen in der Konsensusgruppe der Leitlinienkommission und nicht auf evidenzbasierten Studien, da aussagekräftige Daten bisher fehlen [2].
Die Therapiemaßnahmen orientieren sich an den individuellen Triggerfaktoren des/r betreffenden PatientIn sowie an der Leitsymptomatik. Aufgrund der Vielzahl an möglichen Auslösern und verschiedenen Ausprägungsformen existiert keine Standardtherapie. Jede Therapie sollte zunächst probatorisch erfolgen. Pharmakotherapien sollten bei Nichtansprechen spätestens nach 3 Monaten beendet werden.

Lebensstilveränderungen

Erfahrungsgemäß können schon allgemeine Lebensstilkorrekturen hilfreich sein, um Beschwerden bei einem RDS zu verringern: Regelmäßige Bewegung, insbesondere moderater Ausdauersport, hat langfristig positive Effekte auf die Symptomatik und die psychische Verfassung der Betroffenen [3]. Entspannung und Stressprophylaxe sowie eine allgemeine Ernährungsumstellung (=> Abschnitt Ernährungstherapie) unter Berücksichtigung der individuellen Situation des/r Betroffenen sind weitere, allgemeine Säulen eines nachhaltigen Therapiekonzepts, die als Einstieg in die Therapie vorteilhaft sind.
Im Anschluss an diese Maßnahmen und bei nicht ausreichender Wirksamkeit kann durch den Arzt/die Ärztin eine leitsymptomorientierte Pharmakotherapie, z. B. bei Diarrhö Loperamid, bei Obstipation ein osmotisches Laxans oder Wirkstoffe zur Verkürzung der Transitzeit, gegen abdominelle Schmerzen Spasmolytika und Antidepressiva, erwogen werden [4].

Probiotika

Probiotika können über ihren Einfluss auf die Mikrobiota im Darm einen günstigen Effekt haben. Hierzu lässt sich jedoch keine grundsätzliche Empfehlung aussprechen, da die Studienlage auf bestimmte Stämme oder Misch- präparate, die an ausgewählten PatientInnenkollektiven getestet wurden, begrenzt ist. So konnte mit Lactobacillus GG an Kindern mit RDS ein Rückgang der Schmerzsymptomatik erzielt werden. Diese Wirkung wurde auch mit einem Kombinationspräparat aus B. longum, B. infantis, B. breve, L. acidophilus, L. plantarum, L. bulgaricus und S. thermophilus erreicht. Dagegen linderte Lactobacillus casei shirota das Leitsymptom Obstipation, während Blähungen und Flatulenz unverändert waren. Auch mit E. coli Nissle 1917 ließen sich in mehreren Studien bei RDS vom Obstipationstyp deutliche Verbesserungen erzielen [2]. ♦ Tabelle 1 zeigt Probiotika, die zum Zeitpunkt der Konzeption der S3-Leitlinie¹ für bestimmte Kollektive empfehlenswert waren.
Neuere Studiendaten lassen erwarten, dass sich das Spektrum kontinuierlich erweitern wird. Die Münchner Arbeitsgruppe um Prof. Schemann erreichte deutliche Verbesserungen der Symptom-Scores durch eine 6-wöchige Gabe von Bifidobacterium longum NCC3001, unabhängig vom Leitsymptom. Interessant ist in diesem Zusammenhang u. a., dass dieser Bakterienstamm einen Proteaseinhibitor exprimiert, der in der Lage ist, die Aktivierung bestimmter enterischer Neuronen zu hemmen [5].
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¹ Die 2011 veröffentlichte S3-Leitlinie wird aktuell überarbeitet, die aktualisierte Version wird für Mitte 2019 erwartet. Inhalte der neuen Leitlinie, die von der ersten Version von 2011 bzw. von diesem Artikel abweichen, werden nach der Veröffentlichung in der ERNÄHRUNGS UMSCHAU oder auf www.ernaehrungs-umschau.de erscheinen.

Ernährungstherapie

Aufgrund der multifaktoriellen Genese des RDS können, abgesehen von einer Normalisierung des Ernährungsverhaltens bei erheblicher Fehlernährung, keine Standard-Ernährungsempfehlungen ausgesprochen werden. Aus der Krankengeschichte einschließlich Ernährungsanamnese und Symptomtagebuch, den Ergebnissen einer Ausschlussdiagnostik sowie der Leitsymptomatik ergibt sich das individuelle Ernährungsregime.
Berichtet der/die PatientIn von einer Kohlenhydratunverträglichkeit, die sich funktionsdiagnostisch nicht bestätigen lässt, sollten diese Angaben ernst genommen und probatorisch eine Eliminationsdiät für zunächst zwei Wochen durchgeführt werden. Sofern eine Linderung eintritt, kann die Eliminationsdiät gemäß der S3-Leitlinie vorübergehend fortgesetzt werden. Voraussetzung für diese Vorgehensweise ist eine professionelle ernährungstherapeutische Begleitung, um Mangelsituationen vorzubeugen. Ziel sollte dennoch sein, langfristig weitestgehend zur Normalkost zurückzukehren.

Ballaststoffe
Ballaststoffe, insbesondere lösliche Substanzen wie Psyllium und Guargummi, haben beim Obstipationstyp sowie beim diarrhöischen und Schmerztyp eine lindernde Wirkung. Dabei sollte die Trinkmenge entsprechend angepasst, d. h. erhöht werden. Für Kinder mit RDS wird keine Ballaststoffsupplementation empfohlen [2].
Lösliche Ballaststoffe und resistente Stärke werden von bestimmten Darmbakterien unter Produktion kurzkettiger Fettsäuren fermentiert, sie wirken daher präbiotisch (das Wachstum von Darmbakterien fördernd). Bspw. wurde das Wachstum von Eubacterium rectale und Ruminococcus bromii durch eine dreiwöchige Intervention mit resistenter Stärke (RS3) deutlich gefördert [6]. Inulin und Oligofruktose sind gute Substrate für Bifidobakterien und Laktobazillen, Galacto-Oligosaccharide und Raffinose für Bifidobakterien und Faecalibacterium prausnitzii [6]. Einige Stämme, besonders Faecalibacterium prausnitzii, Eubacterium rectale und Ruminococcus bromii zeichnen sich durch eine ergiebige Butyratproduktion [vgl. 1] aus. Ebenso fördern Beta-Glucane aus Gerste und Hafer die intestinale Produktion kurzkettiger Fettsäuren [7, 8].

FODMAP-Konzept
Der konträre Ansatz dazu ist die FODMAP-arme Diät (FODMAP = fermentierbare Oligo,- Di- und Monosaccharide sowie Polyole). Die Blähbeschwerden und Schmerzen, verursacht durch intestinale, mikrobiell produzierte Gase nach dem Verzehr fermentierbarer Kohlenhydrate, sollen durch die Reduktion von Lebensmitteln, die reich an diesen Verbindungen sind, gelindert werden. Aktuell kann davon ausgegangen werden, dass die Low-FODMAP-Intervention keine Vorteile gegenüber einer klassischen Empfehlung im Sinne einer individuell angepassten Leichten Vollkost ( nächste Seite) aufweist [9–11].
Eine dauerhafte Low-FODMAP-Kost ist auch im Hinblick auf die Mikrobiomveränderungen nicht erstrebenswert. Zudem ist diese Kostform schwierig umzusetzen und fachliche Betreuung erforderlich. Es wird angenommen, dass die positive Wirkung zumindest zum Teil der Beratung zuzuschreiben ist [12]. Weiterhin ist fraglich, ob bspw. Knoblauch oder Zwiebeln in den üblichen, geringen Verzehrmengen aufgrund ihres Fructangehaltes zu Beschwerden führen [12]. Wahrscheinlich sind andere Inhaltsstoffe verantwortlich. Daher empfiehlt sich eine Abklärung der individuellen Unverträglichkeiten und ein darauf abgestimmtes Therapiekonzept.

RDS und Weizen/Gluten
Da ein Teil der PatientInnen ihre Beschwerden mit Weizen oder generell glutenhaltigem Getreide assoziieren, sollte zunächst eine Zöliakie sicher ausgeschlossen werden. Dies erfolgt initial über einen Antikörpertest im Blut (mit methodisch allerdings leider hoher falsch-positiv-Rate) sowie bei positivem Testergebnis durch eine Stufenbiopsie nach Glutenexposition. Bei einem Negativbefund trotz persistierender Beschwerden nach Verzehr glutenhaltiger Getreidearten kann versucht werden, eine Nicht-Zöliakie-Gluten-/Weizensensitivität (NCGS)² auszuschließen. Im aktuellen Positionspapier der DGAKI zur NCGS wird eine Strategie zur Ausschlussdiagnostik vorgeschlagen [9]. ♦ Abbildung 1 zeigt mögliche Ursachen, die differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden sollten.
Bislang ist zudem unklar, welche Getreidebestandteile eine Gluten- bzw. Weizensensitivität verursachen. Die Arbeitsgruppe um Catassi nimmt an, dass Agglutinine und Tryptase-Inhibitoren über verschiedene Mechanismen Entzündungsprozesse triggern können (Zytokinausschüttung aus basophilen Granulozyten, Aktivierung von TLR [Toll-like-Rezeptoren]) [13]. Eine gezielte probatorische Elimination bestimmter Getreidesorten unter Protokollführung kann möglicherweise im Einzelfall hilfreich sein, sollte jedoch stets im Kontext einer langfristigen Ernährungsumstellung zu einer gemüsebetonten Mischkost geschehen. Generell sollten gezielte Eliminationen nur bei persistierenden Beschwerden trotz erfolgter Lebensstilanpassung in Erwägung gezogen werden (siehe auch NICE-Leitlinie 2017 [14]).
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² Nicht-Zöliakie-Gluten-/Weizen-Sensitivität = Empfindlichkeit gegenüber glutenhaltigen Getreidesorten, deren Ätiologie und Diagnosekriterien noch nicht geklärt sind

Leichte Vollkost
Die Praxiserfahrung zeigt, dass viele PatientInnen bereits von geringfügigen Korrekturen im Sinne einer Leichten Vollkost profitieren. Die Leichte Vollkost (LVK) entspricht in der Nährstoffzusammensetzung den Prinzipien der Vollkost. Unter Vermeidung von Lebensmitteln und Speisen, die erfahrungsgemäß bei mindestens 5 % der PatientInnen zu Unverträglichkeiten führen, soll eine ausgewogene Versorgung sichergestellt werden [15]. Eine Neukonzeption des Rationalisierungsschemas zur Definition der (leichten) Vollkost bei ernährungs(mit)bedingten Erkrankungen [15] ist seit langem geplant, jedoch bisher nicht abgeschlossen.
Bereits die Anwendung einiger Grundregeln zur besseren Bekömmlichkeit von Speisen kann eine Linderung herbeiführen. So spielen Zeit und Ruhe zum Essen, d. h. auch eine angenehme Atmosphäre, eine Rolle. Das Kauverhalten kann hinterfragt und geübt werden. Hastig verschluckte Speisen werden nicht genug eingespeichelt und zerkaut. Mit der geringen Oberfläche der unzureichend zerkleinerten Speisen ist eine verminderte Angriffsfläche für die Verdauungsenzyme verbunden. Die enzymatische Verdauungsleistung ist eingeschränkt, Blähungen und abdominelle Schmerzen aufgrund mikrobieller Gasbildung können die Folge sein. Ferner können zu heiße oder sehr kalte Speisen und Getränke zu Beschwerden führen. Oft entscheidet auch die Verarbeitungs- bzw. Zubereitungsweise über die Verträglichkeit: Kochen, Zerkleinern sowie ein geringerer Fettgehalt verbesserten in einer Studie an KrankenhauspatientInnen [16] die Verträglichkeit der betreffenden Speisen. Die allgemeinen Empfehlungen lassen sich wie in ♦ Übersicht 1 zusammenfassen.
Bei der Auswahl der verträglichen Lebensmittel kann die Nutzung einer Orientierungstabelle hilfreich sein. ♦ Tabelle 2 stellt die meist verträglichen Lebensmittel und Speisen den oft unverträglichen bzw. auszutestenden im Rahmen der Leichten Vollkost gegenüber. Die Daten basieren auf dem Rationalisierungsschema von 2004 [15] sowie Erfahrungswerten.
Im Gespräch mit dem/der PatientIn stellt sich oft heraus, dass viele als „verträglich” gelistete Lebensmittel (linke Spalte in ♦ Tabelle 2) tatsächlich gut toleriert werden. Die rechte Spalte enthält Lebensmittel und Speisen, die öfter Beschwerden verursachen können. Hier kann es jedoch vorkommen, dass im Einzelfall durchaus manche dieser Lebensmittel vertragen werden. Um die individuelle Verträglichkeit zu prüfen, empfiehlt sich bei der Austestung neu eingeführter Lebensmittel die Führung eines Symptomtagebuchs.
Häufig genügt es bereits, in der Beratung zunächst die wichtigsten unverträglichen Speisen anzusprechen (♦ Übersicht 2, vgl. auch das Fallbeispiel im ♦ Kasten).

Komplementäre Therapieansätze

In der S3-Leitlinie von 2011 noch nicht empfohlen, aber Gegenstand aktueller Diskussionen ist der Mikrobiomtransfer, d. h. die Applikation von Darmmikrobiota aus Stuhlproben gesunder Spender. Diese Methode wird bereits erfolgreich bei therapierefraktärer Cl. difficile-Infektion angewendet und ist möglicherweise auch eine Option für manche RDS-PatientInnen [17]. Phytotherapeutika wie Pfefferminz- und Kümmelöl können durch ihre spasmolytischen Eigenschaften unterstützend bei schmerzbetontem RDS sowie bei Blähungen zur Linderung beitragen [2].
Fasten oder fastenähnliche Ernährungsformen bewirken eine Modulation der intestinalen Mikrobiota und erleichtern eine generelle Ernährungsumstellung. Hier sollten die Kontraindikationen berücksichtigt werden, da besonders bei Jugendlichen oder PatientInnen mit einer Tendenz zur Essstörung die Gefahr, eine solche zu entwickeln, nicht unterschätzt werden darf [2]. Komplementärmedizinische Verfahren wie Yoga, Tai Chi und Qigong unterstützen die Entspannung und können trotz unzureichender Datenlage als aktive Therapieformen eingesetzt werden.

Psychotherapie

Psychotherapeutische Strategien sind vor dem Hintergrund der Verknüpfung zwischen Darm, ZNS und enterischem Nervensystem sinnvoll und sollten bei psychischen Komorbiditäten und relevanter psychosozialer Belastung zusätzlich erwogen werden. Allein die persönliche Zuwendung durch den/die TherapeutIn bzw. die Teilnahme an Selbsthilfegruppen können den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen [2].

Für Kinder ist der Begriff des Reizdarmsyndroms noch nicht lange etabliert. Es liegen bisher nur wenige evidenzbasierte Daten vor. Geschlechtsspezifische oder altersabhängige Verteilungen sind bis heute unklar. Bei Kleinkindern im Alter unter 4 Jahren muss bei der Diagnostik funktioneller Störungen berücksichtigt werden, dass das enterische Nervensystem und der Gastrointestinaltrakt noch nicht ausgereift sind bzw. in unterschiedlichen Reifestadien vorliegen. Im Alter zwischen 4 und 8 Jahren ist die Erhebung der Anamnese schwierig und bedarf der Unterstützung der Eltern. Die Kinder sind noch nicht in der Lage, Beschwerden zuzuordnen oder zuverlässig Auskunft zu Stuhlfrequenzen und -konsistenz zu geben [2, S. 245ff].

Pathogenese

Die Pathogenese eines RDS im Kindes- und Jugendalter ist ähnlich wie beim Erwachsenen multifaktoriell. Neben genetischen Faktoren können frühe Erkrankungen und Traumata, gastrointestinale Infektionen, eine erhöhte Mastzelldichte – korrelierend mit dem Schweregrad der Schmerzen und ihrer Häufigkeit [18] – Mikrobiomveränderungen (mehr Proteobakterien als bei gesunden Kontrollen, Über- bzw. Fehlbesiedlung des Dünndarms [19, 20]) und weitere Ursachen in Frage kommen. Bei bis zu 30 % der Kinder persistieren die Beschwerden bis zum Erwachsenenalter [21].
♦ Abbildung 2 fasst die aktuell diskutierten Ursachen und Triggerfaktoren im Kindesalter zusammen.

Diagnose

Als Leitlinie für die Diagnostik werden auch bei Kindern die Rom-Kriterien [1] zugrundegelegt, die für diese Zielgruppe angepasst wurden. Aktuell werden die Rom-IV-Kriterien [24] verwendet, die gegenüber den Rom-III-Kriterien vereinfacht und präzisiert wurden (♦ Tabelle 3).
Das Hauptcharakteristikum des RDS stellt den Rom-Kriterien zufolge die Assoziation von Bauchschmerz und Defäkation bzw. veränderter Stuhlkonsistenz dar [21, 25]. Als ursächlicher Mechanismus des Reizdarmsyndroms wird aktuell und in Rom IV eine Interaktionsstörung zwischen Darm und ZNS mit multifaktorieller Pathogenese gesehen.
Die diagnostische Strategie bei rezidivierenden Bauchschmerzen (> 2 Monate persistierend) oder Verdacht auf ein Reizdarmsyndrom sieht zunächst eine fundierte Basisdiagnostik vor (♦ Abbildung 3).
In der Ernährungsanamnese sollten bestimmte Faktoren thematisiert werden, z. B. der Konsum von Süßwaren und Getränken mit Zuckeraustauschstoffen, von Fruchtsäften, Milch- und Getreideprodukten. Aber auch das allgemeine Ernährungsverhalten kann von Bedeutung sein. Hastiges Essen, unzureichendes Kauen sowie Essen nebenbei können zu Missempfindungen beitragen. Auch wenn dazu belegbare Daten fehlen, können erfahrungsgemäß bewusstes Essen kleiner Mahlzeiten sowie gründliches Kauen und Einspeicheln eine Linderung fördern, da der Darm dadurch entlastet wird. Dies gilt für Kinder und Erwachsene [26].

Therapie

Aus der Annahme einer veränderten Interaktion zwischen Darm und ZNS resultieren neue Therapiekonzepte. Bei Kindern haben hierbei kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen die größte Bedeutung. Die Pharmakotherapie spielt eine untergeordnete Rolle [20]. Zu FODMAP-armer sowie fruktosereduzierter Kost liegen kaum Studiendaten mit Kindern vor. Möglicherweise stellen Probiotika eine therapeutische Option dar. Verschiedene Arbeitsgruppen konnten mit der Gabe von Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri bzw. Lactobacillus plantarum oder Multispeziespräparaten, jeweils gegen Placebo, einen Rückgang der Häufigkeit und Intensität der Beschwerden nachweisen [26].
Der Einsatz verschiedener unlöslicher (z. B. Maisfaser) sowie löslicher Ballaststoffe (Guargummi, Glucomannan, Psyllium) ergab bei Kindern gegenüber Placebo keine signifikanten Effekte im Sinne einer Linderung [27].
Die Grundregeln zur besseren Bekömmlichkeit von Speisen im Sinne der leichten Vollkost (=> S. M103) kommen auch bei Kindern zur Anwendung.

Das Reizdarmsyndrom wird heute zunehmend als Folge einer gestörten Darm-Hirn-Achse mit verändertem intestinalen Mikrobiom verstanden, oft stressbedingt oder sich anschließend an Infektionen des Gastrointestinaltraktes [1]. Häufig liegen Überschneidungen mit anderen funktionellen gastrointestinalen Beschwerden vor. Die Diagnostik ist ein langwieriger Prozess und erfordert bei den PatientInnen viel Durchhaltevermögen. Auf der Suche nach spezifischen Biomarkern für die klare Diagnosestellung sind einige Rezeptorproteine und Akute-Phase-Proteine identifiziert worden, die möglicherweise dazu geeignet sind. Ob diese im Sinne einer zielführenden Therapieentscheidung hilfreich sind, muss sich künftig erweisen.
Der Erfolg der individuellen und leitsymptomorientierten Therapie wird immer von der Eigenverantwortung und der Compliance des/r PatientIn abhängen. Der neuronale Ansatz wird dabei künftig wahrscheinlich mehr Raum gewinnen. Stressmanagement und-prophylaxe werden oft Therapiebestandteile sein, aber auch die aktive Verarbeitung von traumatischen Erlebnissen, sofern in der Vorgeschichte bekannt. Die multifaktorielle Pathogenese erfordert ein ebensolches Therapiekonzept. Daher sind systematische Untersuchungen zur Wirkung der Kombination verschiedener Behandlungsoptionen wichtig.
Zur Prävention des RDS liegen keine speziellen Empfehlungen vor, auch nicht zu einer präventiven Ernährung (siehe State- ment 5-1-3 in [2]). Derzeit lassen sich lediglich Empfehlungen aussprechen, die die einzelnen Triggerfaktoren betreffen, bspw. Stressmanagement oder Hygieneempfehlungen zur Vorbeugung von Infektionen durch kontaminierte Lebensmittel. Dazu zählen ein gesundheitsförderlicher Lebensstil mit einer ausgewogenen Kost, die reich an pflanzlichen Lebensmitteln, Ballaststoffen und Polyphenolen bzw. am Ernährungsmuster der mediterranen Kost, New German oder Nordic Diet [28, 29] orientiert ist, moderate Bewegung und genügend Schlaf. Zusätzlich zur fachlichen Beratung hat die Ernährungsfachkraft daher die Aufgabe, den/die PatientIn bei Bedarf individuell zu einer Lebensstilkorrektur zu motivieren und ihn/sie dabei insbesondere in Bezug auf die Gestaltung der Ernährung zu begleiten und zu unterstützen.

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Dr. biol. hom. Dipl. oec. troph. Sabine Poschwatta-Rupp

Ernährungskonzepte
Gothaer Str. 17, 35396 Gießen
info@ernaehrungskonzepte.de

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Beiträge der zertifizierten Fortbildung sind prinzipiell produkt- und dienstleistungsneutral und werden finanziell nicht von externen Stellen unterstützt. 

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Interessenkonflikt

Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Die ärztliche Leitung erklärt, dass in Bezug auf den vorliegenden Artikel kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

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