WDEIA

Das Krankheitsbild der nahrungsmittelabhängigen anstrengungsinduzierten Anaphylaxie (food-dependent exercise-induced anaphylaxis, FDEIA) wurde in der Literatur erstmals 1979 von Maulitz et al. am Beispiel eines Patienten beschrieben, der nach Verzehr von Krustentieren unter nachfolgender körperlicher Anstrengung eine verzögert auftretende Anaphylaxie entwickelte [1]. Der Begriff FDEIA beschreibt dabei eine mastzellabhängige Reaktion, bei der es bei sensibilisierten PatientInnen nach Aufnahme eines Allergens in Kombination mit körperlicher Anstrengung oder anderen Kofaktoren zur Auslösung der Symptome einer Anaphylaxie kommt. Nahrungsmittel als Auslöser der FDEIA wurden vielfältig beschrieben, z. B. Erdnuss, Baumnüsse, Sellerie oder Tomate [2–5]; auch wurden einige Allergenstrukturen identifiziert [6]. Der häufigste und am besten erforschte Symptomkomplex der FDEIA ist die durch weizenhaltige Produkte ausgelöste weizenabhängige anstrengungsinduzierte Anaphylaxie (WDEIA). Die klinischen Symptome einer FDEIA entsprechen den Symptomen der Anaphylaxie allgemein und umfassen die Manifestation an der Haut und Schleimhaut sowie weiteren Organsystemen wie Lunge, Herz-Kreislauf-System und Gastrointestinaltrakt [7].
Der Begriff „anstrengungsinduziert” beschreibt allerdings nur einen der möglichen „Augmentationsfaktoren”, die bewirken, dass PatientInnen, die Weizen und andere glutenhaltige Getreidesorten normalerweise vertragen, in einer bestimmten Konstellation Reaktionen aufweisen. Der Begriff kofaktor-abhängige Weizenallergie wäre für dieses Krankheitsbild treffender.
Diese spezielle Form der Weizenallergie tritt bei Erwachsenen selten auf. Sie kann potenziell lebensbedrohlich verlaufen.

Zitierweise
Kugler C, Schäfer C: WDEIA: Weizenabhängige anstrengungsinduzierte Anaphylaxie. Diagnostik und Therapie. Ernährungs Umschau 2020; 67(8): M487–95.
DOI: 10.4455/eu.2020.043

Die Proteine des Weizens lassen sich nach ihren Löslichkeitseigenschaften in verschiedene sog. Osborne-Fraktionen unterteilen: wasserlösliche Albumine, in Kochsalzlösung extrahierbare Globuline, zu den Prolaminen gehörende ethanollösliche Gliadine sowie unlösliche Glutenine aus der Proteinfamilie der Gluteline [4, 8] (• Abbildung 1).

Die monomeren Gliadine lassen sich in α-, β-, γ- und ω-Gliadin differenzieren. Letztere werden entsprechend ihrer elektrophoretischen Mobilität in die langsam wandernden ω-1-, ω-2- und ω-3-Gliadine sowie die schnell wandernden ω-4- und ω-5-Gliadine unterteilt [8, 9]. Bei den polymeren Gluteninen werden high-molecular-weight (HMW)- und low molecular weight (LMW)-Glutenine unterschieden [8–10].
Die für die WDEIA relevanten Allergenstrukturen konnten in der wasserunlöslichen Glutenfraktion (Gliadine und Glutenine) des Weizens identifiziert werden. Das Majorallergen (= Hauptallergen) stellt das ω-5-Gliadin dar, gegen das etwa 80 % der Betroffenen sensibilisiert sind [11, 12]. Bei etwa 20 % der PatientInnen mit WDEIA lassen sich spezifische IgE-Antikörper gegen HMW-Glutenin nachweisen [11]. Weiterhin sind die Minorallergene α-, β-, γ- und ω-1,2-Gliadin bei WDEIA relevant [12, 13].
In zwei In-vitro-Untersuchungen konnten darüber hinaus Allergenstrukturen in Roggen und Gerste identifiziert werden, die für PatientInnen mit WDEIA Relevanz besitzen können [14, 15]. Bei 23 erwachsenen PatientInnen mit WDEIA und nachgewiesenen IgE-Antikörpern gegen ω-5-Gliadin konnte eine serologische Kreuzreaktivität zwischen ω-5-Gliadin aus Weizen und γ-70- und γ-35-Secalin aus Roggen sowie γ-3-Hordein aus Gerste gezeigt werden. Keine Kreuzreaktivität zeigte sich hingegen zwischen ω-5-Gliadin und Proteinen aus Hafer [15]. Auch Snégaroff et al. konnten in vitro eine Kreuzreaktivität zwischen ω-5-Gliadin und γ-35- und γ-75-Secalin aus Roggen nachweisen. γ-3-Hordein aus Gerste zeigte eine starke Inhibition der IgE-Bindungsfähigkeit des Serums der WDEIA-PatientInnen gegenüber Prolaminen [14]. Trotz fehlender Evaluation der klinischen Relevanz dieser In-vitro-Beobachtung mittels oraler Provokationstestung deuten die Ergebnisse darauf hin, dass – bei ausgeprägter klinischer Relevanz der ω-5-Gliadin-Sensibilisierung aus Weizen – auch große Verzehrmengen an Gerste oder Roggen für PatientInnen mit WDEIA unverträglich sein können. Hier muss individuell entschieden werden, ob Roggen und/ oder Gerste in der oralen Provokationstestung mitberücksichtigt werden und ob nachfolgend eine therapeutische Karenz gegenüber den genannten glutenhaltigen Getreidesorten einzuhalten ist [16, 17].

In der Literatur wurden zahlreiche Augmentationsfaktoren beschrieben (• Tabelle 1).
Neben körperlicher Aktivität zählen bei dem Symptomkomplex WDEIA die Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) [19, 27, 29, 30], die gleichzeitige Aufnahme von Alkohol [20] oder hormonelle Einflüsse [25] zu den häufig beschriebenen Augmentationsfaktoren bei der Auslösung einer allergischen Reaktion nach Verzehr weizenhaltiger Produkte (• Abbildung 2). Die diagnostische und therapeutische Herausforderung besteht in der Berücksichtigung aller individuell relevanten Augmentationsfaktoren sowohl im Rahmen der oralen Provokationstestung zur Diagnosesicherung als auch im therapeutischen Beratungsprozess. Anamnese und Ausgang der Provokation führen zu einer individualisierten Wertung und müssen in Zusammenarbeit mit dem/der PatientIn als Beratungsaussage erarbeitet werden.
Die Pathomechanismen der WDEIA sind bislang nur unvollständig bekannt. Es werden verschiedene Ansätze diskutiert [32–35]. So konnte sowohl nach körperlicher Aktivität als auch nach der Aufnahme von NSAR und Alkohol eine Erhöhung der intestinalen Permeabilität demonstriert werden, woraus eine erhöhte intestinale Allergenabsorption resultiert [11, 28, 35, 36]. Zudem wird ein direkter Einfluss von Acetylsalicylsäure (ASS) auf die Aktivierung der Mastzellen angenommen. Gezeigt wurde dies durch eine Zunahme der Hautreaktivität im Skin-Prick-Test (SPT) mit kommerziellen Extrakten weizenhaltiger Lebensmittel nach Einnahme von ASS [19]. Allerdings ließen sich diese Beobachtungen durch die Ergebnisse anderer Arbeitsgruppen nicht bestätigen [37, 38].

Durch nahrungsmittelspezifische Aspekte wird die Reaktion bei einer WDEIA deutlich beeinflusst. Ursprung und Art des Getreideprodukts, der Ausmahlungsgrad des verwendeten Mehls und damit determinierend die aufgenommene Allergenmenge pro Portion sowie die Kombination mit anderen Lebensmitteln stellen wesentliche Faktoren bei der Auslösung allergischer Reaktionen dar [18, 20, 39]. Dies muss sowohl bei der Wahl der Provokationsmahlzeit als auch im späteren Beratungsprozess berücksichtigt werden. Als Auslöser allergischer Reaktionen dominieren typischerweise Produkte, die aus Weizenmehl mit einem geringen Ausmahlungsgrad (= niedriger Anteil an Randschichten des Korns) hergestellt wurden, da sie einen höheren Anteil prolaminreicher Proteine enthalten. Durch Verzehr dieser erhöht sich daher die Menge verzehrter Allergene. Ein hoher Anteil prolaminreicher Proteine findet sich typischerweise in Produkten wie Nudeln, Brot oder Pizza sowie Snacks aus Weizen [11, 17– 19, 25, 30].

Anamnese und Ernährungs-Symptom-Protokoll

Eine sorgfältige Anamnese steht am Anfang jeder allergologischen Diagnostik [40], so auch bei Verdacht auf das Vorliegen einer WDEIA (• Abbildung 3). Ein Ernährungs-Symptom-Protokoll kann wertvolle Hinweise auf den Auslöser der allergischen Reaktion geben, der insbesondere bei WDEIA durch die teils schlechte Reproduzierbarkeit der Beschwerden nicht immer direkt zu identifizieren ist [16]. Dies liegt zum einen an der Unterschiedlichkeit der verwendeten Weizenausgangsprodukte, zum anderen an den beeinflussenden Augmentationsfaktoren. Auffällig jedoch ist, dass sich bei ausführlicher Anamnese meist zunehmende Schweregrade der Reaktion erfragen lassen, die-dann den Weg in eine korrekte Diagnose bahnen können [17].

Serologische Diagnostik

Bei der serologischen Allergiediagnostik steht die Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper gegen das Majorallergen ω-5-Gliadin im Vordergrund. Dieses Instrument weist eine gute Sensitivität sowie eine hohe negative prädiktive Wertigkeit auf [13, 37, 41]. Die Detektion von IgE-Antikörpern gegen α-, β- und γ-Gliadine könnte die Sensitivität noch verbessern [13]. Aktuelle Daten untermauern zudem, dass der Skin-Prick-Test mit nativem-Gluten, nicht aber mit nativem Weizenmehl, ein gutes Screeningtool in der Diagnostik der WDEIA darstellt [37].

Orale Provokationstestung

Ob und inwieweit das verdächtigte Allergen tatsächlich klinische Relevanz besitzt, sollte auch bei einer WDEIA idealerweise mittels des diagnostischen Goldstandards der stationär durchgeführten oralen Provokationstestung unter Berücksichtigung ausgewählter Augmentationsfaktoren evaluiert werden [9, 26, 40]. Dabei erschwert die beschriebene erhebliche inter- wie auch intraindividuelle Variabilität auslösender Lebensmittel, verzehrter Allergenmengen sowie relevanter Augmentationsfaktoren (• Abbildung 2) jedoch eine Standardisierung der oralen Provokationstestungen und begründet die vergleichsweise hohe Rate falsch negativer Ergebnisse [7, 11, 16, 23, 42].
Bisher gibt es keine standardisierte Rezeptur für eine Provokationsmahlzeit, die für die Diagnostik einer WDEIA herangezogen werden kann. Zu bedenken ist jedoch, dass das Ergebnis der oralen Provokationstestung durch eine zu geringe Menge des Nahrungsmittelallergens verfälscht werden kann [16, 39, 43]. In der Literatur finden sich zahlreiche Fallbeschreibungen, bei denen das zuvor auslösende Lebensmittel für die orale Provokationstestung herangezogen wurde [11, 18, 19, 20, 25, 30, 39, 44]. Ansatz ist hierbei eine möglichst genaue Rekonstruktion der Umstände, die vormals zur Auslösung der allergischen Reaktion geführt haben. Dies kann jedoch misslingen, und es kommt zu falsch negativen Ergebnissen durch eine nicht ausreichende Exposition mit dem betreffenden Nahrungsmittelallergen bzw. einer unzureichenden Berücksichtigung von Augmentationsfaktoren [35].
Da die für die WDEIA verantwortlichen Allergenstrukturen der Glutenfraktion des Weizenproteins entstammen und Weizenprodukte mit einem geringen Ausmahlungsgrad als Auslöser dominieren, sollten Weizenweißmehlprodukte für die Provokationstestung herangezogen werden. Geeignet sind z. B. aus Weizenmehl Type 405 hergestellte Hefebrötchen. Die Menge sollte 200 g Weizenmehl nicht unterschreiten. Um die Glutenmenge zu erhöhen bzw. die zu verzehrende Menge der Provokationsmahlzeit zu reduzieren, kann die Rezeptur entsprechend mit 10 bis 20 g Gluten angereichert werden, welches als reines Proteinpulver erhältlich ist [43]. Für die Berechnung einer Provokationsmahlzeit werden 8,6 g Gluten, enthalten in 100 g Weizenmehl des Types 405, zugrunde gelegt, bei Verwendung eines Dinkelmehls des Types 630 sind in 100 g ca. 10,3 g Gluten enthalten [44].
Eine aktuelle Untersuchung belegt, dass die Provokationstestung mit hohen Glutendosen die Sensitivität der Testung deutlich verbessert. Hier wurde das Schema einer titrierten Provokationstestung gewählt, bei der steigende Mengen eines Brotes verabreicht wurden, das 10 g bis 80 g pures Gluten enthielt. 80 g Gluten entsprechen dabei der Menge von etwa 1 kg Weizenmehl der Type 405 ohne Zusätze [37].
Bei der körperlichen Belastung im Rahmen der oralen Provokationstestung empfiehlt es sich das Maß der körperlichen Aktivität an den Trainingszustand des/der PatientIn zu adaptieren [11, 35, 37].
Auch weitere Augmentationsfaktoren, wie ASS oder Alkohol, sollten gezielt eingesetzt werden. Die Gabe von ASS und Alkohol sollte etwa 30 Minuten vor der Nahrungsmittelexposition erfolgen [20, 24, 25, 30, 37]. Hohe Glutendosen sowie die Kombination mit weiteren Augmentationsfaktoren wie ASS und Alkohol scheinen einen ausreichenden Anstieg der Serum-Gliadin-Werte zu bewirken, um eine allergische Reaktion zu induzieren. Damit könnte der Augmentationsfaktor der körperlichen Aktivität in der Provokationstestung ersetzt werden [37].

Umgang mit negativen Provokationstestungen

Bei einer negativen Provokationstestung, jedoch weiter bestehendem anamnestischen Verdacht sollte die Diagnose WDEIA keinesfalls direkt verworfen werden. Vielmehr ist eine erneute Erhebung individuell relevanter Augmentationsfaktoren und das Führen eines Verlaufsprotokolls zu empfehlen, um eventuell eine erneute Provokationstestung planen zu können [16]. Zudem kann bei negativer Provokationstestung die Gabe von ASS als zusätzlichem Augmentationsfaktor sinnvoll sein, um die Diagnose zu sichern [30, 37]. Bei ausreichendem Verdacht sollte auch bei negativer Provokationstestung aufgrund der Schwere der möglichen Reaktionen ein entsprechendes Notfallset rezeptiert werden.

Therapiesäulen

Die Therapie von WDEIA beruht auf zwei Säulen (• Abbildung 4):
– der kurzfristigen medikamentösen, evtl. notärztlichen Behandlung bei akuten Reaktionen und
– dem Erlernen von (langfristigen) Strategien, um das Risiko weiterer Reaktionen zu vermindern [16, 17].
Die vorrangig wichtigste Maßnahme zur langfristigen Behandlung einer WDEIA besteht darin, das verantwortliche Allergen in der Kombination mit den Augmentationsfaktoren zu meiden. In Zusammenschau mit Anamnese und Ausgang der Provokation (auslösende Dosis bei Reaktion, Anzahl und Dosierungen der zugeführten Kofaktoren) wird in Zusammenarbeit mit dem/ der Betroffenen festgelegt, ob, und wenn ja, welche Mengen an weizen- oder auch roggen- bzw. gerstehaltigen Produkten in den Speiseplan integriert werden können. Ein möglicher Verzehr von Roggen und Gerste sollte im besten Fall durch Provokation geklärt werden. Bei einer isolierten WDEIA ist Hafer aufgrund des geringen Glutenanteils in der Regel verträglich (• Abbildung 3). Eine Unterversorgung an Nährstoffen durch den Verzicht auf ω-5-Gliadin-reiche Produkte ist nicht zu erwarten, da vielfältige Ersatzmöglichkeiten zur Verfügung stehen.

Lebensmittelkennzeichnung

Nach der europäischen Lebensmittelinformationsverordnung vom Dezember 2014 müssen 13 weit verbreitete Nahrungsmittelallergene und Schwefeldioxid bzw. Sulfit deklariert werden. Dies gilt sowohl für verpackte Ware als auch für offen angebotene Speisen sowie im Restaurant.
Zu diesen 14 deklarationspflichtigen Hauptauslösern gehört auch glutenhaltiges Getreide, das namentlich zu nennen ist. Weizen (einschließlich u. a. Dinkel und Khorasan-Weizen), Roggen, Gerste, Hafer oder deren Hybridstämme müssen in der Zutatenliste sowohl bei abgepackter als auch bei loser Ware konkret genannt werden. Für unbeabsichtigt hinterlassene Kontaminationen von Allergenen gilt die Deklarationspflicht nicht. Der Umgang mit Warnhinweisen, die auf eine unbeabsichtigte Kontamination hinweisen („kann unbeabsichtigte Kontaminationen von XY enthalten”), sollte im Rahmen der Ernährungstherapie besprochen werden, wobei er in der Regel bei WDEIA-PatientInnen zu vernachlässigen ist. PatientInnen mit dem Symptomkomplex WDEIA sollten in der Zutatenliste auf die in • Übersicht 1 genannten Begriffe achten. Insbesondere neue Produkte auf dem Markt – wie veganer Fleischersatz oder eiweißreiches Brot – können Gluten als Grundbestandteil enthalten und für die PatientInnen ein Risiko darstellen. Die Auslobung „glutenfrei” stellt KEINE Weizenfreiheit sicher, da bis zu 20 ppm weizenhaltige Glutenmengen im verzehrfertigen Endprodukt enthalten sein können.

Je nach Gefährdungsanamnese müssen die Betroffenen nicht in jedem Fall dauerhaft und generell auf Weizen verzichten. Wenn sie die Augmentationsfaktoren kennen und deren Einfluss beherrschen können, genügt es oft, diese Faktoren 4–6 Stunden vor und nach Weizenverzehr zu vermeiden.

Ob eine absolut weizenfreie Diät für Betroffene mit WDEIA notwendig ist, entscheidet sich je nach individueller Vorgeschichte und kann sich im Betreuungsverlauf verändern. Um im Falle einer anaphylaktischen Reaktion gewappnet zu sein, sollten die Betroffenen aber ein Notfallset, bestehend aus Adrenalinautoinjektor, Kortikosteroid und Antihistaminikum bei sich tragen und eine Instruktion sowie eine Schulung durchlaufen haben [20, 25, 29, 37].
Aufgrund der Bedeutung des Weizens als Grundnahrungsmittel, vor allem aber aufgrund der vielfältigen lebensmitteltechnologischen Verwendung von Weizen in einer großen Zahl von Lebensmitteln, ist die richtige Auswahl von Lebensmitteln eine Herausforderung für PatientInnen mit WDEIA. Eine allergologisch qualifizierte Ernährungstherapie ist sinnvoll, denn die Einleitung und Überprüfung der therapeutischen Kost ist beratungsintensiv und muss an die Kenntnisse und Kochkompetenzen des/der KlientIn angepasst werden.

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Dipl. oec. troph. & Diätassistentin Claudia Kugler¹
Dipl. oec. troph. Christiane Schäfer^2
1 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein
Technische Universität München
Biedersteinerstr. 29, 80802 München
Claudia.kugler@tum.de 
² Ernährungsberaterin VDOE, Ernährungsfachkraft
Allergologie DAAB
Allergologie & Gastroenterologie
Eichenweg 14, 21493 Schwarzenbeck
info@christianeschaefer.de

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Beiträge der zertifizierten Fortbildung sind prinzipiell produkt- und dienstleistungsneutral und werden finanziell nicht von externen Stellen unterstützt.

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Interessenkonflikt

Die Autorinnen erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Die ärztliche Leitung erklärt, dass für diesen Beitrag kein Interessenkonflikt besteht.

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