Adipositasleitlinie 2024: Was ändert sich?

In der interdisziplinären Leitlinienkommission waren unter Federführung durch die Deutsche Adipositas-Gesellschaft e. V. insgesamt 16 Fachgesellschaften und Verbände vertreten, darunter auch zwei Selbsthilfeorganisationen, um die Perspektiven von Menschen mit Adipositas einzubeziehen. Während die Bedeutung der Adipositas als Risikofaktor für viele chronische Krankheiten unbestritten war, gab es eine ausführliche Diskussion zum Krankheitswert der Adipositas und zu den Zielen der Behandlung. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) betrachtet Adipositas bereits seit 2000 als eigenständige Krankheit [3]. Diesem Standpunkt schloss sich die Kommission im Wesentlichen an.

Diagnostische Aspekte
Adipositas wird formal anhand des Body-Mass-Index (BMI) definiert und klassifiziert. Die Leitliniengruppe war sich einig, dass ein erhöhter BMI aber weitere diagnostische Maßnahmen erfordert, um die Indikation für eine Behandlung stellen zu können. Dazu sollen das Fettverteilungsmuster (z. B. Taillenumfang) und die Körperzusammensetzung (z. B. Bioimpedanzanalyse) bestimmt sowie Blutdruck, metabolische Parameter und die körperliche Leistungsfähigkeit gemessen werden. Weiter sind psychische und soziale Parameter einzubeziehen. Bei der Bewertung des Therapieerfolgs sind neben dem möglichst langfristigen Gewichtsverlust vor allem die Besserung von Begleit- und Folgestörungen und die subjektive Lebensqualität zu betrachten, nach Möglichkeit aber auch „harte Endpunkte“ wie das Auftreten von Typ-2-Diabetes oder kardiovaskuläre Krankheiten. Die Indikationsstellung für eine Therapie und das Behandlungskonzept sollen stets die individuellen Bedingungen berücksichtigen.

Stigmatisierung
Diskriminierung und Stigmatisierung von Menschen mit Adipositas sind im Gesundheitssystem und in der Gesellschaft weit verbreitet und wurden daher in einem neuen Kapitel behandelt. Gewichtsbezogene Stigmatisierung in vielen Lebensbereichen fördert und verstärkt eine Selbststigmatisierung, die negative Auswirkungen auf die Therapie haben kann [4]. Die Leitlinienkommission betont daher, dass Prävention und Therapie von Adipositas frei von gewichtsbezogener Stigmatisierung sein sollen. Dies gilt insbesondere auch für Ausstattung und Kommunikation/Umgang in medizinischen Einrichtungen. Gefordert wird auch eine Einbeziehung dieses Themas in die Ausbildungscurricula von Gesundheitsberufen. Maßnahmen zur Vermeidung von (Selbst-)Stigmatisierung können Körperbild, Essverhalten, psychische Gesundheit und Lebensqualität von Menschen mit Adipositas verbessern [4].

Multimodale Basistherapie der Adipositas
Da die heutige Lebensweise mit übermäßiger Energiezufuhr und niedrigem körperlichen Energieverbrauch die Hauptdeterminante für die Einwicklung einer Adipositas ist, wird eine multimodale Basistherapie als erster Behandlungsschritt empfohlen. Diese kombiniert Ernährungstherapie, Bewegungstherapie und Verhaltensmodifikation (• Tabelle 1).
In den letzten Jahren gab es vor allem eine Vielzahl von Ernährungsstudien mit unterschiedlichem Energiedefizit und unterschiedlicher Makronährstoffzusammensetzung, die den Behandlungskorridor und damit die Wahlmöglichkeiten der betroffenen Menschen deutlich erweitert haben. Auch für verschiedene Formen des Intervallfastens liegen inzwischen gute Studiendaten vor, sodass sie als gleichwertige Alternative zu kontinuierlicher Energiebegrenzung gesehen werden können. Daneben stehen Mahlzeitenersatzstrategien mit Formulaprodukten und sehr niedrigenergetische Formuladiäten zur Verfügung, die kurzfristig eine größere und besser planbare Gewichtsreduktion ermöglichen. Weiter gibt es viele kostengünstige Selbsthilfeprogramme, für die ebenfalls ein moderater Patient*innennutzen nachgewiesen werden konnte [5].
Damit ist derzeit ein breites Portfolio evidenzbasierter Therapieprogramme mit variabler Energiebegrenzung verfügbar, was eine auf die individuelle Situation zugeschnittene Therapie ermöglicht. Diese Entwicklung erhöht die Anforderungen an Therapieeinrichtungen und erfordert kontinuierliche Fortbildungsmaßnahmen, um moderne Adipositasmedizin zu etablieren.

E-Health
Die fortschreitende Digitalisierung in der Medizin hat auch die Möglichkeiten für die Adipositasbehandlung deutlich erweitert. Diese Entwicklung wird derzeit vor allem von kommerziellen Anbietern getrieben. Digitale Gewichtsreduktionsprogramme per Smartphone sind deshalb so populär, weil sie jederzeit verfügbar und auch mit Wearables wie Aktivitätstrackern oder Glucosesensoren gut kombinierbar sind. Automatisierte Chat-Funktionen und andere KI-Features können personalisiertes Feedback geben und Selbstmonitoring fördern. Über die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Apps und anderer digitaler Tools ist allerdings wenig bekannt, hier besteht ein gewaltiger Forschungsbedarf. Trotz vieler offener Fragen und einer begrenzten Datenlage bewertete die Leitlinienkommission evaluierte digitale Tools zur Selbstbeobachtung als geeignet, um damit die multimodale Basistherapie zu unterstützen.
Seit 2020 können in Deutschland digitale Gesundheitsanwendungen („DiGAs“), die vom Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) geprüft und zertifiziert wurden, per Rezept verordnet werden. Bisher sind zwei Apps für die Indikation Adipositas (BMI 30–40 kg/m²) zugelassen und können auch von Hausärzten und Hausärztinnen als niedrigschwelliges Angebot einer multimodalen Adipositastherapie verschrieben werden. Für beide DiGAs liegen positive Evaluationsstudien vor [6, 7].

Adjuvante Pharmakotherapie
Die Pharmakotherapie der Adipositas erlebt seit einigen Jahren eine fulminante Entwicklung. Neue GLP-1-basierte Wirkstoffe senken erhöhtes Körpergewicht um bis zu 20 % und bessern Begleit- und Folgekrankheiten. Neben Orlistat stehen seit kurzem Liraglutid, Semaglutid und der duale GLP-1/GIP-Agonist Tirzepatid für die Adipositastherapie zusätzlich zur multimodalen Basistherapie zur Verfügung. Wegen der begrenzten Daten in der Routineversorgung sprach die Kommission noch eine „kann“-Empfehlung aus. Inzwischen liegt für Semaglutid eine kardiovaskuläre Endpunktstudie vor, die bei Personen mit BMI über 27 kg/m² und hohem kardiovaskulären Risiko eine Senkung des primären „Composite“-Endpunkts um 20 % (absolute Ereignisrate 6,5 vs. 8,0 %, p < 0,001) berichtete [8]. Alle zugelassenen gewichtssenkenden Wirkstoffe sind rezeptpflichtig, aber bisher nicht erstattungsfähig.
⇒ Lesen Sie hierzu den Beitrag „Bedeutung der Ernährungstherapie im Zeitalter neuer gewichtssenkender Medikamente“ von Hans Hauner auf Seite M166.

Gewichtsstabilisierung
Nach jeder Gewichtsabnahme droht aufgrund biologischer Anpassungsmechanismen ein Wiederanstieg des Körpergewichts. Zu dieser Thematik gab es in den letzten Jahren eine Reihe neuer Studien [9]. Die wichtigsten Empfehlungen zur langfristigen Stabilisierung des verringerten Körpergewichts sind Maßnahmen zur dauerhaften Änderung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens. Wichtige Maßnahmen sind z. B. der Verzicht auf zuckergesüßte Getränke und ein geringerer Fastfood-Verzehr. Regelmäßiges Wiegen und Selbstmonitoring tragen ebenfalls zur Gewichtsstabilisierung bei. Digitale Technologien und adjuvante Pharmakotherapie sind bei sehr begrenzter Datenlage weitere Optionen, um eine Gewichtsstabilisierung zu unterstützen.

Adipositaschirurgie
Die Empfehlungen zur Adipositaschirurgie wurden wegen fehlender Ressourcen nicht aktualisiert. Dazu wird auf die noch gültige Leitlinie aus dem Jahr 2018 verwiesen [10].

Ausblick
In den letzten Jahren haben sich damit die Behandlungsmöglichkeiten für Menschen mit Adipositas deutlich verbessert. Aktuelle Herausforderung ist es, diese Optionen in der Routineversorgung zu implementieren. Die kürzliche Verabschiedung eines Disease Management Programms (DMP) Adipositas ist ein wichtiger Schritt, um den nötigen Paradigmenwechsel in der Behandlung der Adipositas herbeizuführen.

Die an der Leitlinienerstellung mitwirkenden Organisationen und ihre Mandatsträger*innen sind in der Leitlinie und im Leitlinienreport aufgeführt. Allen Beteiligten sei an dieser Stelle für das ehrenamtlich geleistete Engagement gedankt. Im Leitlinienreport sind auch mögliche Interessenkonflikte der beteiligten Personen genannt.

Prof. em. Dr. med. Hans Hauner
Institut für Ernährungsmedizin
Else Kröner Fresenius Zentrum für Ernährungsmedizin
TUM School of Medicine and Health
Georg-Brauchle-Ring 62
80992 München
hans.hauner@tum.de 

Prof. Dr. med. Martina de Zwaan
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie
Medizinische Hochschule Hannover
30625 Hannover

Literatur

1. Deutsche Adipositas-Gesellschaft (DAG) e.V.: S3-Leitlinie Adipositas – Prävention und Therapie. AWMF-Register-Nr. 050/001, Version 5.0 Oktober 2024. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/050-001  (last accessed on 21 January 2025).
2. Wirth A, et al.: Klinische Leitlinie: Prävention und Therapie der Adipositas. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 705–13.
3. WHO: Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. WHO Report Series 894, 2000.
4. Pearl RL, Puhl RM: Weight bias internalization and health. Obes Rev 2018; 19: 1141–63.
5. Hartmann-Boyce J, et al.: Behavioural weight management programmes for adults assessed by trials conducted in everyday contexts: systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2014; 15: 920–32.
6. Gemesi K, et al.: Efficacy of an app-based multimodal lifestyle intervention on body weight in persons with obesity: results from a randomised controlled trial. Int J Obes 2024; 48: 418–26.
7. Roth L, et al.: A randomized-controlled trial to evaluate the app-based multimodal weight loss program zanadio for patients with obesity. Obesity 2013; 31: 1300–10.
8. Lincoff AM, et al.: Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes. N Engl J Med 2023; 389: 2221– 32.
9. Varkevisser RDM, et al.: Determinants of weight loss maintenance: a systematic review. Obes Rev 2019; 20: 171–211.
10. Dietrich A, et al.: Klinische Leitlinie: Adipositaschirurgie und Therapie metabolischer Erkrankungen. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 705–11.

Diesen Artikel finden Sie auch in ERNÄHRUNGS UMSCHAU 3/2025 auf den Seiten M142 bis M143.